Improving culture of care through maximising learning from observations and events: Addressing what is at fault

Abstract

The term ‘culture of care’ in the context of using animals for scientific purpose describes the culture in organisations that provides support to staff to strive for continuous improvement in:

• animal care and welfare;

• support and recognition of staff involved in the animal care and use programme;

• scientific quality;

• openness and transparency.

We developed a systematic process for reporting observations and events that have the potential to help with continuous learning, improving animal welfare and supporting staff. The process took learning from the safety, health and environment arena on accident prevention. The two key aspects were (a) the systematic logging of observations and events; and (b) the learning approach to following up on observations. Underpinning our systematic process is the ‘Learning from Observations and Events Log’. Reported observations and events can relate to positive practices, general observations as well as near misses.

We created an environment to promote continuous improvement for both animals and staff by recognising, rewarding and sharing good practice, as well as where near misses are openly reported and learnt from. Supporting animal welfare, staff welfare, improving scientific quality and transparency are the four key pillars of a positive culture of care.

We recognised early on that using a system and learning approach to follow up on observations and events rather than a people and blame approach was key to developing open reporting and a positive culture. In the systems approach, errors are consequences rather than causes, having their origins in systemic factors.

Améliorer la culture des soins en maximisant l’apprentissage tiré d’observations et d’événements: palier les lacunes Résumé

Dans le contexte de l’utilisation des animaux à des fins scientifiques, le terme « culture de soins » décrit la culture des organisations qui aident leur personnel à s’efforcer d’améliorer continuellement dans ce qui suit:

• soins et bien-être des animaux

• soutien et reconnaissance du personnel participant au programme de soin et d'utilisation des animaux

• qualité scientifique

• ouverture et transparence

Nous avons mis au point un processus systématique de déclaration des observations et des événements ayant le potentiel de favoriser un apprentissage continu, d’améliorer le bien-être des animaux et de soutenir le personnel. Le processus a tiré des enseignements du domaine de la sécurité, de la santé et de l’environnement en matière de prévention des accidents. Les deux aspects clés étaient 1) l’enregistrement systématique des observations et des événements; et 2) l’approche d’apprentissage suite à ces observations. Notre processus systématique repose sur le « Journal des observations et des événements ». Les observations et événements signalés peuvent être liés à des pratiques positives, à des observations générales et à des quasi-accidents.

Nous avons créé un environnement visant à promouvoir l’amélioration continue, tant pour les animaux que pour le personnel, en reconnaissant, récompensant et partageant les bonnes pratiques, ainsi que les cas où les quasi-accidents sont découverts et ouvertement signalés. Le soutien au bien-être des animaux et du personnel, à l'amélioration de la qualité scientifique et à la transparence sont les quatre piliers d'une culture de soins positive.

Nous avons reconnu dès le début que l’utilisation d’un système et d’une approche d’apprentissage faisant suite aux observations et aux événements, plutôt qu’une approche reposant sur les personnes et les responsabilités, était essentielle au développement de signalements ouverts et d'une culture positive. Dans l'approche des systèmes, les erreurs sont des conséquences plutôt que des causes, ayant leur origine dans des facteurs systémiques.

Verbesserung der Kultur der Fürsorge durch maximales Lernen aus Beobachtungen und Ereignissen – Fehler beheben Abstract

Der Begriff „Kultur der Fürsorge “im Zusammenhang mit der Nutzung von Tieren zu wissenschaftlichen Zwecken beschreibt die Kultur in Organisationen, die das Personal beim Bemühen um eine kontinuierliche Verbesserung in folgenden Bereichen unterstützt:

• Tierschutz

• Unterstützung und Anerkennung der Mitarbeiter, die am Programm zum Haltung und zur Nutzung von Tieren beteiligt sind

• Wissenschaftliche Qualität

• Offenheit und Transparenz

Wir haben einen systematischen Prozess für die Meldung von Beobachtungen und Ereignissen entwickelt, die zum kontinuierlichen Lernen, zur Verbesserung des Tierschutzes und zur Unterstützung der Mitarbeiter beitragen können. Der Prozess stützt sich auf Erkenntnisse zur Unfallverhütung aus dem Bereich Sicherheit, Gesundheit und Umwelt. Die beiden Hauptaspekte waren 1) die systematische Protokollierung von Beobachtungen und Ereignissen und 2) das Lernkonzept zur Weiterverfolgung von Beobachtungen. Die Grundlage unseres systematischen Prozesses ist das Protokoll „Lernen aus Beobachtungen und Ereignissen“. Dabei können sich die protokollierten Beobachtungen und Ereignisse auf positive Praktiken, allgemeine Beobachtungen sowie Beinahe-Unfälle beziehen.

Wir haben ein Umfeld zur Förderung kontinuierlicher Verbesserung sowohl für Tiere als auch für Mitarbeiter geschaffen, in dem gute Praktiken anerkannt, belohnt und geteilt werden und über Beinaheunfälle offen berichtet und daraus gelernt wird. Förderung des Tierschutzes, Wohlbefinden der Mitarbeiter, Verbesserung der wissenschaftlichen Qualität und Transparenz sind die vier wichtigsten Säulen einer positiven Kultur der Fürsorge.

Wir haben schnell erkannt, dass die Nutzung eines systematischen Lernkonzepts zur Nachverfolgung von Beobachtungen und Ereignissen anstelle persönlicher Schuldzuweisung der Schlüssel zur Entwicklung eines offenen Meldewesens und einer positiven Kultur ist. Im Systemansatz gelten Fehler nicht als Ursachen, sondern als Folgen, die aus systemischen Faktoren resultieren.

Mejora de la Cultura del Cuidado maximizando el aprendizaje mediante la observación y los eventos: Gestión de los aspectos problemáticos Resumen

El término de Cultura de Cuidado en el contexto de utilización de animales para fines científicos describe la cultura llevada a cabo en las organizaciones para ayudar al personal a mejorar regularmente en las siguientes áreas:

• cuidado y bienestar animal

• soporte y reconocimiento del personal involucrado en el cuidado animal y la utilización del programa

• calidad científica

• apertura y transparencia

Hemos creado un proceso sistemático para registrar observaciones y eventos con el potencial de ayudar con el aprendizaje continuo; además de mejorar el bienestar animal y respaldar al personal. El proceso se alimentó del método de Seguridad, Salud y Ambiente respecto a la prevención de accidentes. Los dos aspectos clave fueron: 1) el registro sistemático de observaciones y eventos; y 2) el método de aprendizaje para realizar un seguimiento respecto a las observaciones. En la base de nuestro proceso sistemático se encuentra el «Aprender del Registro de Observaciones y Eventos». Los eventos y observaciones registrados pueden guardar relación con prácticas positivas, observaciones generales así como con conatos de accidentes.

Hemos creado un ambiente para fomentar la mejora continua de animales y personal mediante el reconocimiento, la recompensa y el intercambio de buenas prácticas, así como el registro de conatos de accidentes y aprender de ellos. Fomentar el bienestar animal y del personal así como mejorar la calidad y la transparencia científica son los pilares fundamentales de una Cultura del Cuidado.

Desde muy temprano supimos que utilizar un sistema y un método de aprendizaje para llevar un seguimiento de las observaciones y eventos en lugar de un método enfocado en las personas y las denuncias fue clave a la hora de crear un registro abierto y una cultura positiva. En el método de sistemas los errores son consecuencias y no causas, con sus orígenes en los factores sistemáticos.