Análisis de fallos y efectos en la preparación y dispensación de quimioterápicos Translated title: Análise de falhas e efeitos na preparação e dispensação de quimioterápicos Translated title: Failure mode and effect analysis in the preparation and dispensation of chemotherapy

Abstract

RESUMEN Objetivo Realizar un Análisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparación y dispensación de medicamentos quimioterápicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncología. Métodos Se utilizaron las seis primeras etapas del Análisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo gráficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar análisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso. Resultados Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y cálculo erróneo de la dosis de medicamento intratecal. Conclusiones Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, además, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos.

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RESUMO Objetivo Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma unidade ambulatorial de um centro de referência em oncologia. Métodos Foram utilizadas as seis primeiras etapas da Análise Multimodal de Falhas e Efeitos: identificar as situações perigosas e montar uma equipe; definir o processo a ser analisado descrevendo graficamente; aplicar chuva de ideias buscando identificar modos de falhas; priorizar os modos de falhas e realizar análise dos riscos; identificar causas potenciais dos modos de falha e redesenhar o processo. Resultados Foram identificados dezessete modos de falha, sendo dois classificados como de alto risco: trocar a janela de saída do medicamento e cálculo errado da dose de medicamento intratecal. Conclusões Foram identificados os possíveis modos de falha que se relacionavam ao processo analisado, além disso, foi possível definir causas potenciais para a existência desses riscos.

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ABSTRACT Aim Conduct a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) to prospectively identify the risks related to the preparation and dispensation of chemotherapy drugs at an outpatient unit of a reference center in oncology. Methods The first six stages of Failure Mode and Effect Analysis were used to identify dangerous situations and assemble a team; define the process to be analyzed and describe it graphically; apply a host of ideas to identify failure modes; prioritize failure modes and conduct risk analysis; identify potential causes of failure modes and redesign the process. Results Seventeen failure modes were identified, two of which were classified as high risk: changing the output window for the drug and miscalculating the intrathecal drug dose. Conclusions The possible failure modes related to the process analyzed were identified; in addition, it was possible to define potential causes of these risks.