Introduction
La pandémie « Corona Virus Disease 2019 » (COVID-19) liée au « SARS-CoV-2 » a été
déclarée « crise sanitaire mondiale » par l’Organisation mondiale de la santé fin
janvier 2020. Des mesures exceptionnelles de confinement ont été prises pour contenir
cette infection très contagieuse et parfois grave, que les équipes soignantes combattent
en première ligne.
Les nouveau-nés hospitalisés représentent par principe de précaution un groupe de
patients vulnérables jugé potentiellement à risque, mais qui s’avère finalement peu
infecté et pauci-symptomatique comme l’indiquent les faibles incidences et sévérités
des cas pédiatriques publiés [1].
L’accès des parents à leur nouveau-né hospitalisé fait partie intégrante des soins
en néonatologie et en particulier des soins centrés sur l’enfant et sa famille. La
présence de ses parents à ses côtés est un droit fondamental pour l’enfant hospitalisé
[2] et répond à un besoin premier des parents d’être auprès de leur bébé [3]. Les
bénéfices de stratégies environnementales et de soins portées par les parents sont
établis avec un haut niveau de preuve [4]. La prématurité est source de stress parental,
de troubles de l’attachement et de troubles anxiodépressifs renforcés par la séparation
de la dyade parent–enfant, qui entrave le contact physique normal et la proximité
émotionnelle entre la mère (le père) et son enfant [5], [6]. Cette séparation précoce
peut affecter la santé mentale des parents mais aussi avoir des effets durables sur
la programmation émotionnelle et le neurodéveloppement des nouveau-nés. La pandémie
COVID-19 expose toutes les personnes à un stress et une angoisse qui peuvent majorer
les troubles psychologiques préexistants ou exacerber le vécu des situations émotionnellement
difficiles [7]. Ceci est vrai pour les soignants mais aussi pour les parents de nouveau-nés
hospitalisés dans un contexte de distanciation sociale qui limite le soutien de leurs
proches. Bien que cela ne soit pas encore documenté, il est aussi possible que les
mères COVID-19 positives soient exposées à un plus grand sentiment de culpabilité,
déjà très présent en cas de naissance prématurée ; et se rajoutant à une crainte pour
leur propre état de santé.
Pourtant, la situation pandémique actuelle et le décret de confinement national ont
pour effet collatéral de restreindre l’accueil des parents en néonatologie aussi bien
quand la mère est suspecte ou infectée par le COVID-19 au moment de l’accouchement,
qu’en dehors de cette situation. Ces restrictions d’accès variables suivant les centres,
résultent de règles institutionnelles éditées avec les équipes d’hygiène hospitalière
de chaque hôpital, de décisions prises au niveau des pôles de pédiatrie et/ou des
hôpitaux mère-enfant. Ces mesures qui visent initialement à protéger les nouveau-nés
hospitalisés et l’ensemble des adultes présents dans les services de néonatologie
peuvent altérer la qualité des soins délivrés à ces patients vulnérables et à leur
famille.
Notre réflexion vise à mettre en balance les mesures nécessaires pour contenir la
pandémie avec les besoins premiers des enfants hospitalisés en néonatalogie et de
leurs parents. Nous envisageons les avis émis sur la prise en charge d’un nouveau-né
d’une mère avec COVID-19 suspecté ou confirmé, par des organisations internationales,
des institutions et sociétés savantes. Pour finir, nous proposons des actions pour
aider les professionnels de santé à soutenir la qualité des soins délivrés, l’attachement
et la participation des parents aux soins de leur nouveau-né hospitalisé, sans majorer
le risque de propagation du virus.
Bénéfices des stratégies de soins incluant les parents
Malgré les progrès médicaux, les nouveau-nés prématurés et/ou hospitalisés restent
à risque de troubles du neurodéveloppement. La participation des parents permet d’améliorer
leur devenir. Le processus naturel d’attachement parent–bébé est essentiel pour le
développement neurologique et relationnel des enfants [8]. Ces processus sont régulés
par des phénomènes neurobiologiques impliquant une grande proximité physique, soutenue
au mieux par le peau à peau et l’allaitement, et des adaptations du comportement réciproque
de la mère et de son enfant. Ce phénomène peut être fragilisé par une séparation précoce
en cas d’hospitalisation. Dans ce cas, les facteurs de protection comme le contact
peau à peau, la proximité, la prestation de soins, la sensibilité aux signes comportementaux
du bébé et la réponse rapide à ses besoins, sont cruciaux pour soutenir un attachement
complexe.
Toutes ces actions font partie des soins de développement centrés sur l’enfant et
sa famille. Cette philosophie d’approche et ses principes de soins ne peuvent être
remis en cause du fait d’un très haut niveau de preuve [9] : accès des parents sans
restriction, soutien psychologique des parents, prévention et traitement de la douleur,
environnement sensoriel soutenant ajusté aux capacités et attentes sensorielles des
bébés, soutien postural, peau à peau, allaitement et soutien de la lactation, protection
du sommeil. Ces principes de soins requièrent absolument la présence des parents.
Le rationnel scientifique de plusieurs de ces stratégies a été analysé par le GREEN
pour soutenir des recommandations nationales publiées [4], [10], [11], [12] et/ou
portées par la SFN [13]. Les standards de soins en néonatologie élaborés par l’European
Foundation of the Care of Newborn Infants (EFCNI) ont été présentés au parlement européen
en 2018 [14]. Ils soutiennent en particulier les soins de développement centrés sur
l’enfant et sa famille [15].
Ces stratégies portées au mieux par des programmes formalisés de soins de développement
se sont imposées progressivement en France, [16] et font partie des soins courants
dans la majorité des unités françaises. La présence continue des parents auprès de
leur enfant en chambre familiale permet de réduire la durée d’hospitalisation et d’améliorer
le pronostic respiratoire des enfants prématurés [17].
Risques liés à l’épidémie COVID-19
En l’absence de mesures barrières et d’un renforcement des mesures d’hygiène, la contagiosité
du coronavirus SRAS-CoV-2 est élevée (R0 entre 2 et 3). Cela peut s’expliquer par
le fait que la contagion débute quelques jours avant même l’apparition des symptômes,
la possibilité de formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques. Le coronavirus se
propage le plus souvent par des grosses gouttelettes respiratoires. Il peut également
survivre et rester infectieux, en l’absence de nettoyage, de quelques heures à plusieurs
jours sur des surfaces inanimées telles que le métal, le verre ou le plastique, avec
une survie accrue dans des environnements plus froids et plus secs. Néanmoins, ces
virus présents sur les surfaces ne peuvent atteindre les muqueuses respiratoires que
parce qu’ils vont être à un moment ou à un autre manu-porté, d’où l’importance de
l’hygiène des mains.
L’ensemble de ces données justifie une adhésion stricte aux mesures barrières protectrices
pour interrompre sa propagation. Elles sont reprises dans leur intégralité dans les
propositions de la SFN concernant le nouveau-né dans le contexte d’épidémie [18].
En cas de soins à un sujet contact avéré ou potentiel, des mesures spécifiques d’habillage
et de précautions sont recommandées par la Société française d’hygiène hospitalière
et doivent être respectées [19]. Le port continu d’un masque chirurgical et l’utilisation
de solutions hydro-alcooliques (ou le lavage régulier des mains), par le sujet potentiellement
porteur (à l’exclusion du nouveau-né) sont suffisantes pour empêcher la transmission
du virus.
Des recommandations nationales du Haut Conseil de santé publique précisent la durée
requise du confinement pour un sujet porteur du COVID-19 [20]. En l’occurrence, le
confinement peut être levé à partir du 8e jour après le début des symptômes :
•
ET au moins 48 heures à partir de la disparition de la fièvre, vérifiée par une température
rectale, inférieure à 37,8 °C (mesurée avec un thermomètre deux fois par jour, et
en l’absence de toute prise d’antipyrétique depuis au moins 12 heures) ;
•
ET au moins 48 heures à partir de la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence
respiratoire inférieure à 22/min au repos).
La disparition de la toux ne constitue pas un bon critère dans la mesure où peut persister
une toux irritative au-delà la guérison. Dans le cas particulier des parents atteints
par le COVID, cette durée de confinement de 8 jours peut être jugée comme acceptable,
car les nouveau-nés ne peuvent pas être considérés comme des personnes à risque de
forme grave. En effet, depuis le début de l’épidémie de COVID-19, les enfants, en
particulier les nouveau-nés, sont un groupe plus protégé comme en témoigne la faible
proportion d’enfants au sein du nombre total des infectés (entre 1 et 5 %) et le caractère
plus bénin de leur atteinte [1], [21]. À ce jour, aucune complication directement
liée à l’infection n’a été signalée chez les nouveau-nés de mères infectées pendant
la grossesse. Il n’existe pas de preuves formelles soutenant la possibilité d’une
transmission verticale du virus des mères à leurs bébés [22]. Cependant, les femmes
enceintes COVID-19 positives … peuvent accoucher prématurément et avoir des évolutions
compliquées. [23] Leurs nouveau-nés sont ainsi exposés à un risque plus élevé de prématurité
et ainsi, de séparation précoce de leur mère, qui peut également nécessiter des soins
intensifs parfois prolongés pour sa propre santé. Il n’y a pas actuellement de passage
rapporté du virus dans le lait de mère [22].
Au total, les risques pour le nouveau-né hospitalisé d’être contaminé et ou d’être
contaminant sont très faibles si les stratégies requises sont appliquées. Des mesures
protectrices adaptées permettent de réduire fortement le risque la transmission virale
potentielle vers les soignants, par un sujet porteur du virus jusqu’à la fin de son
confinement.
Recommandations internationales
Des recommandations internationales et nationales ont précisé la conduite à tenir
en néonatologie pour la mère COVID-19 positive et selon que son enfant soit positif
ou négatif. Elles discutent la nécessité ou non de séparation à la naissance, la possibilité
d’un allaitement et d’un accès à l’enfant ou non, qui peut être, ou non, isolé.
Le consensus chinois et les sociétés savantes américaines (AAP et ACOG) conseillent
une séparation temporaire de la mère et l’enfant, par mesure de précaution. Le Center
of Disease Control (CDC) préconise que la décision de garder ensemble ou de séparer
une mère COVID-19 positive ou suspecte et son enfant soit prise « au cas par cas,
en utilisant une prise de décision partagée entre la mère et l’équipe clinique ».
À l’instar des propositions françaises de la SFN, la séparation systématique à la
naissance d’une mère COVID-19 positive de son bébé n’est recommandée ni par les ministères
de la santé ou les sociétés savantes australiennes, canadiennes, italiennes, suédoises,
suisses, ou du Royaume-Uni ; ni par l’UENPS, l’OMS, l’UNICEF et l’Academy of Breastfeeding
Medicine. L’ensemble de ces organismes, le CDC et les sociétés américaines de pédiatrie
et de gynéco-obstétrique ne contre-indiquent pas l’allaitement qui est encouragé si
la mère le souhaite. Les nouveau-nés doivent être isolés des autres enfants pendant
14 jours pour la quasi-totalité des institutions, voire plus s’ils sont positifs.
L’accès de la mère est possible avec le port d’un masque chirurgical et l’utilisation
de solutions hydro-alcooliques pour les sociétés savantes françaises, suédoises, italiennes,
anglaises, l’UENPS, l’OMS et l’UNICEF.
L’accès en néonatologie des parents de tous les nouveau-nés hospitalisés, hors situation
d’infection maternelle confirmée ou suspecte à COVID-19, pendant la période pandémique
n’a pas fait l’objet de recommandations spécifiques.
Il existe donc un consensus international large pour soutenir l’allaitement, plutôt
éviter la séparation et préserver l’accès de la mère à son bébé même s’il est hospitalisé,
en appliquant strictement des mesures protectrices. Les recommandations publiées concernent
cependant essentiellement la mère et le nouveau-né en maternité et ne s’intéressent
ni au nouveau-né hospitalisé ni au père.
Propositions pour concilier soins de développement centrés sur l’enfant et sa famille
et maîtrise de l’épidémie COVID-19
Plusieurs situations peuvent être identifiées. Les points essentiels des mesures proposées
sont résumés dans la Fig. 1
. Ces propositions doivent être argumentées, partagées et discutées en équipe pour
permettre leur acceptation par l’ensemble des soignants exposés, comme la population
générale, à un stress et des angoisses personnelles liés au contexte pandémique. Un
soutien psychologique est nécessaire aussi bien pour les parents que pour les soignants
et doit être accompagné par l’encadrement.
Figure 1
Synthèse des mesures permettant de concilier soins de développement et maîtrise du
risque viral. SHA : solution hydro-alcoolique.
Ensemble des nouveau-nés admis en néonatologie en dehors d’un contexte périnatal COVID-19
Les parents sont soumis aux mêmes règles et restrictions que les professionnels de
santé pendant l’épidémie de COVID-19 :
•
pas d’accès si apparition de symptômes d’infection ;
•
hygiène stricte des mains dès l’entrée de l’unité et avant de toucher le bébé ;
•
port d’un masque chirurgical en permanence ;
•
circulation des adultes au sein de l’unité de réanimation ou de néonatologie limitée
au nécessaire.
Les parents participent activement aux soins de leur bébé et leur présence est cruciale.
Les parents doivent donc continuer à faire partie intégrante de l’équipe, contribuer
largement aux soins de leur enfant et en particulier réaliser sans limitation la pratique
du peau à peau. Les mères doivent pouvoir tirer leur lait comme d’habitude. Seules
deux personnes identifiées (dont au moins un parent et éventuellement une seule personne
de soutien choisie par les parents) devraient être autorisés pendant tout le séjour.
L’entrée de la fratrie ne peut être envisageable pendant la période épidémique du
fait de la grande paucité des symptômes chez l’enfant infecté ; cela doit être expliqué
aux parents. La durée de la présence parentale n’est pas limitée mais le nombre d’accès
par jour pourrait être restreint pendant le temps de confinement général en France
(avec au moins une entrée par jour pour les deux parents). À l’exception de l’entrée
et de la sortie, le parent devrait rester à côté de son bébé tout le temps.
Les parents doivent être informés de la nécessité de signaler rapidement à l’équipe
l’existence d’une fièvre (température supérieure à 37,8 °C) et/ou d’une toux, d’un
essoufflement ou d’une diarrhée, voire d’autres symptômes comme des troubles du goût
ou de l’odorat. Ces symptômes indiquent la réalisation d’un test virologique (PCR).
Les parents symptomatiques avec un test COVID-19 négatif seront invités à revenir
dans l’unité 48 h après la fin des symptômes. Pour les parents testés positifs pour
COVID-19, l’isolement à domicile est requis jusqu’à la levée du confinement clinique
(voir critères du HCSP). Le respect de la distanciation physique est essentiel dans
les espaces communs (cuisine des parents, salle d’allaitement, salle commune des parents,
salle de repos/repas du personnel). Quand ce n’est pas possible, il est souhaitable
de fermer ces espaces. L’idéal est de disposer d’une chambre « mère–bébé » ou « parents–bébé »
avec des sanitaires qui permet à la mère (aux parents) de rester avec son enfant en
continu avec cependant limitation des sorties à individualiser à chaque situation
(au moins une sortie par jour). Les autres modalités d’accueil à l’hôpital, comme
les chambres accompagnantes permettant un logement dans le service en dehors de la
chambre de l’enfant, ou les maisons des parents dans l’hôpital, sont des alternatives
qui doivent être utilisées pour soutenir la présence parentale et limiter leur déplacement.
Nouveau-nés en bonne santé de mère positive ou suspecte de COVID-19
La non-séparation de la mère et du bébé est la règle lorsque la mère n’a pas besoin
de soins liés à l’infection par COVID-19. Le confinement mère–bébé soutiendra la mise
en place de l’allaitement maternel. Il doit se faire idéalement dans une pièce à pression
négative ou dans une pièce avec possibilité d’ouvrir régulièrement les fenêtres. La
mère doit prendre des précautions gouttelettes strictes avec une hygiène soigneuse
des mains et porter un masque chirurgical au minimum lors des contacts rapprochés.
Lorsque le bébé n’est pas dans le bras de la mère, il doit être placé dans un incubateur
proche ou un berceau à au moins 2 mètres de la mère. L’examen pédiatrique du bébé
doit être effectué dans la chambre avec un équipement de protection adéquat. À la
sortie, la mère et le bébé sont mis en quatorzaine à la maison jusqu’à 14 jours de
vie au moins et suivis selon les modalités prévues dans les propositions de la SFN.
Nouveau-nés de mère COVID-19 positive ou suspecte de COVID-19 admis en réanimation
néonatale ou en néonatologie
Les nouveau-nés doivent être isolés dans une chambre à usage individuel ou dans une
chambre collective regroupant les cas identiques (« cohorting ») avec des mesures
d’hygiène adéquates pour les professionnels de santé et du matériel spécifique [19].
Cet isolement devrait durer 14 jours et peut être interrompu si tous les tests viraux
sont négatifs. Au cours de cette période, les mères encore hospitalisées devraient
avoir la possibilité de rencontrer leurs enfants dès que leur état clinique permet
la mobilité. La « visite » sécurisée de la mère pourrait être organisée avec l’équipe
soignante de la mère avec proposition des modalités suivantes :
•
rendez-vous horaire fixé entre les équipes obstétricales et néonatales ;
•
accompagnement direct par un soignant de l’équipe obstétricale lors du déplacement
vers la néonatalogie ;
•
port d’un masque chirurgical par la mère avec respect strict des règles d’hygiène ;
•
accueil personnalisé à l’entrée de l’unité néonatale par l’équipe de néonatologie ;
•
transfert sécurisé et direct de l’entrée de l’unité vers la chambre individuelle de
l’enfant où la maman restera tout le temps de sa visite ;
•
durée minimale définie de la présence, idéalement le temps de durée d’efficacité de
la protection du masque chirurgical (4 heures).
Les soins de routine du bébé sont possibles dans le service avec les précautions habituelles,
et la mère doit avoir toutes les chances de participer aux soins de son nourrisson.
La possibilité d’un contact peau à peau doit être discutée avec l’équipe d’hygiène
et peut être reportée jusqu’à la fin de l’isolement parental.
Pour les frères et sœurs et la famille élargie, les parents sont encouragés à utiliser
des téléphones portables/tablettes tactiles avec appareil photo (avec respect des
mesures d’hygiène spécifiques) pour visualiser et/ou entendre le bébé. Les professionnels
de santé peuvent également utiliser ces types de communication comme alternative en
cas de séparation parent–enfant transitoire ou d’impossibilité pour la mère de venir
en raison de son état de santé.
Après le retour de la mère à la maison, les mêmes règles d’isolement à domicile pour
les parents sont appliquées et lorsque la période de confinement est terminée, les
deux parents asymptomatiques peuvent avoir accès à leur bébé et participer au soin
de façon normale. L‘opportunité d’un contact peau à peau avec leur bébé devrait leur
être garantie dès que possible.
Conclusion
La balance bénéfice–risque pour les nouveau-nés hospitalisés et leur famille penche
nettement vers la poursuite d’un accès des deux parents à leur enfant le plus large
possible, et à leur intégration dans les soins comme partenaires privilégiés de l’équipe
soignante. La pandémie COVID-19 implique des aménagements et des restrictions qui
s’imposent aux parents comme aux soignants. Une organisation adaptée et réfléchie
en équipe, en alliance avec les parents, permet de concilier ces impératifs d’hygiène
avec des soins de développement centrés sur l’enfant et sa famille de qualité. Un
accompagnement psychologique des parents et des équipes est nécessaire et doit être
défini, mis en place, soutenu et suivi par l’encadrement.
L’accès des pères en maternité, en particulier dans les unités kangourous, pourrait
faire l’objet de réflexions et recommandations communes avec les représentants des
obstétriciens et des sages-femmes.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.