Estudio caso-control de sangrados mayores cerrados en pacientes descoagulados con acenocumarol y heparina-no fraccionada Translated title: Major close space bleeding in patients on anticoagulation with acenocumarol (TAO) or non fractionned heparin (HS): a case-control study

Abstract

Objetivos: Determinar las características de los episodios de sangrado mayor cerrado (SM). Valorar los controles de la anticoagulación mediante el INR del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) durante los episodios. Analizar la mortalidad directamente relacionada con los episodios de SM. Comparar estos factores con un grupo control. Métodos: Estudio caso-control de los SM registrados en la base de datos de monitorización de los tratamientos anticoagulantes de nuestro centro desde enero de 1995 hasta diciembrede 2002. Se define caso como cualquier episodio de SM en paciente que recibiese tratamiento anticoagulante y control como cualquier paciente sin episodio previo o actual de SM al que se realizó una determinación de INRo TTPA el mismo día que el caso de SM, siempre que estuvieran emparejados por edad, sexo, tipo e indicación de tratamiento anticoagulante. Resultados: Análisis descriptivo: Desde enero 1995 a diciembre de 2002 se estudiaron de forma prospectiva 225 pacientes en tratamiento anticoagulante, de los cuales 75 fueron casos de SM y 155 controles. Durante este periodo se controlaron un total de 1650 pacientes por lo que la prevalencia de SM fue del 4,5%. Los motivos de descoagulación del total de 225 pacientes fueron: fibrilación auricular en 79 pacientes (35,3%), valvulopatías en 59 (25,9%), TVP-TEP en 48 (21,4%), miocardiopatía dilatada o isquémica en 26 (11,6%) y AVC en 13 (5,8%). La edad media de los casos fue de 70,5 años (DE 9,5) siendo mujeres 41 (55%). En el momento del sangrado 39 casos (52%) seguían tratamiento con TAO y 36 casos (48%) estaban tratados con HS. El INR medio en el momento del sangrado fue de 5,3 (DE 7,5) y el TTPA de 2,25 (DE 0,95). Tenían antecedentes de sangrado previo 24 (32%) de los casos. La localización del SM fue por orden de frecuencia: muscular (40%), sistema nervioso central (30,6%), retroperitoneal (18,6%) y articular (10,6%). Los pacientes tratados con TAO sangraron significativamente con más frecuencia en SNC mientras que los pacientes en tratamiento con HS lo hicieron en músculo o retroperitoneal (p < 0,0001). Murieron a causa del SM 11/75 casos (14,6%) y por otras razones 3 casos (4%). Análisis comparativo: El INR de los casos estaba dentro del rango terapéutico en el momento del sangrado en el 38.5% respecto del 75,3% de los controles (p < 0,0001). Se observaron diferencias significativas entre el valor de INR medio de casos (5,3 ± 7,5) y de controles (2,5 ± 0,95) con una p < 0,001 y no las hubo entre el TTPA de casos y controles. En el 32% de los casos existía un episodio de sangrado previo, antecedente que sólo tenían el 1,3% de los controles (p < 0,001) siendo éste un factor de riesgo independiente para un nuevo sangrado (RR = 34,5). La mortalidad global de los casos fue del 18,6% (14/75) mientras que en los controles fue del 11,4% (18/155); p = 0,01. Conclusiones: En nuestro estudio los casos de SM tratados con TAO tiene controles de INR(TP) fuera de su rango terapéutico en una proporción mayor que los casos tratados con HS. El sangrado previo es un importante factor de riesgo para SM. El SM por TAO es tardío en el curso del tratamiento y predomina los episodios de sangrado a nivel del SNC mientras que en los pacientes tratados con HS el sangrado es a nivel muscular o retroperitoneal. La mortalidad directamente relacionada con el SM es del 14,6%. Una cuidadosa monitorización del INR del tiempo de protrombina se revela como única estrategia para disminuir el riesgo de sangrado.

Translated abstract

Objetive: To study the characteristics of major bleeding episodes into a closed space (BCS) of patients under chronic anticoagulation with either unfractionated heparin (HS) or coumadin (CM), and to determine the relationship, if any, of anticoagulation parameters (INR, PT and PTT) values at the time of bleeding with the episode. Finally, to determine risk factors for BCS and mortality in this population. Methods: Descriptive epidemiology of all cases of BCS seen in our hospital from 1995 to 2000 was obtained through the records and follow up visits of all patients under anticoagulation (HS or CM) during this period. A matched case-control study to determine risk factors for BCS was carried out. Cases and controls (1:2) were matched for age, gender, anticoagulant treatment and indication for anticoagulation. Cases were patients with a BCS while on anticoagulation (HS OR CM). Controls were patients under anticoagulation (HS or CM) without any bleeding episode during the study period that had anticoagulation parameter values (INR, PT or PTT) determined the very same day than the cases. Results: During the study period, 225 patients under anticoagulation were prospectively followed (75 cases and 150 controls) amid a total of 1650 patients under anticoagulation, for a 4.5% prevalence of BCS. Reasons for anticoagulation were: atrial fibrillation in 79 (35.3%), valvular heart disease in 59 (25.9%), pulmonary embolism or deep venous thrombosis in 48 (21.4%), dilated cardiomyopathy in 26 (11.6%) and vascular cerebral stroke in 13 (5.8%). Mean age of cases was 70.5 (SD 9.5) years and 41 (55%) were women, values similar to the controls. At the time of BCS 39 patients were on CM and 36 on HS. The mean INR value in the CM group at the time of the episode of BCS was 5.3 (SD + 7.5) while the PTT value was 2,25 (SD 0.95) in the HS group. There was previous antecedent bleeding in 24 (32%) cases. The most common sites of BCS were: muscular (40%), CNS (30.6%), retroperitoneal (18,6%) and articular (10.6%). Muscular (abdominal or thoracic wall) and retroperitoneal BCS were higher in the HS group (10 and 12 in the HS group versus 5 and 2 in the CM group, respectively; p < 0.0001). In contrast, CNS bleeding was commoner in the CM group (20 in CM versus 3 in HS; p < 0.001). BCS related mortality rate was 14.6% (11/75) and higher in the CM group (p = 0.04). Comparative analysis of the case-control study revealed that anticoagulation values in the CM group at the time of bleeding were within the recommended range in 38.5% of cases vs. 75% of the controls (p < 0.001). Also, there were significant differences in mean INR values between cases and controls (5.3 + 7.5 vs. 2.6 + 0.9, p < 0.029) In the HS group no differences were present in PTT values at the time of bleeding between cases and controls. In BCS cases, a previous bleeding episode was more frequent than in the control group (32% versus 1.3%, p < 0.001). Likewise, mortality was higher in cases (18,6%) than in controls (11.4%), p = 0.01. Conclusions: In our study, the majority of patients under anticoagulation with CM had INR values above the recommended range at the time of BCS, in contrast with those on HS that had a PTT within the therapeutic range at the time of the BCS. A previous bleeding episode was an independent risk factor for a BCS episode. Bleeding was a late complication in the CM group and frequently in the CNS, while BCS was more frequently associated with muscular or retroperitoneal sites in the HS treated group. BCS related mortality was 15%. Close monitoring of INR is crucial to minimize bleeding complications.