Localização nervosa da blastomicose sul-americana Translated title: Involvement of the nervous system in South-American blastomycosis

Abstract

Foram estudados sob os pontos de vista clínico-neurológico e liquorológico, 55 doentes que apresentavam formas variadas, tegumentares e viscerais, da blastomicose sul-americana; no seguimento, 46 dêsses casos foram submetidos a nôvo exame clínico-neurológico e 30 foram repuncionados para novos exames de LCR. Dos 55 pacientes estudados, 14 apresentavam sintomas ou sinais clínicos sugestivos de comprometimento do SNC e/ou de seus envoltórios; em 5 casos deste último grupo o exame do líquido cefalorraqueano forneceu dados que permitiam o diagnóstico etiológico. Dos 41 doentes que não apresentavam sinais ou alterações neurológicas, em um o exame do LCR forneceu dados de valor diagnóstico, inclusive a positividade da pesquisa micológica. Vinte e três doentes foram considerados normais do ponto de vista neurológico e 26 mostraram alterações clínicas e liqüóricas ocasionais e duvidosas quanto ao seu valor diagnóstico. De acôrdo com os resultados obtidos pelo exame do LCR, os doentes foram distribuídos em 3 grupos: 1) doentes com LCR normal; 2) doentes cujo LCR apresentava um conjunto de alterações atribuíveis à paracoccidioidose; 3) doentes cujo LCR apresentava alterações classificáveis como ocasionais ou duvidosas quanto ao seu valor para o diagnóstico etiológico. As alterações do LCR consideradas como sugestivas quanto ao diagnóstico etiológico consistiram em: a) modificações quantitativas e qualitativas das frações protêicas, sendo mais freqüente o aumento do teor de gama-globulina; b) positividade da reação de fixação do complemento com título acima de 3; c) pleocitose, intensa e do tipo misto mas com predominância de linfócitos nos casos em que havia acometimento leptomeníngeo, discreta e de tipo linfomononuclear nos casos de provável localização parenquimatosa; d) hipoglicorraquia que ocorreu apenas nos casos de localização leptomeníngea; e) positividade do exame micológico. A presença de precipitinas ocorreu de modo ocasional, parecendo não ter valor prático para o diagnóstico ou para o estudo evolutivo. Foi confirmado ser rara a demonstração do parasito no LCR, seja pelo exame direto, seja mediante cultura. As alterações do LCR que foram consideradas como ocasionais sendo de valor incerto para o diagnóstico diferencial, consistiram em: a) aumento isolado e discreto do teor de gama-globulina; b) aumentos discretos e isolados de beta-globulina; c) alterações isoladas e discretas da proteinorraquia, da citologia ou da glicorraquia; d) positividade da reação de fixação do complemento com títulos abaixo de 2,8; e) presença de precipitinas que parecem não ter valor algum para o diagnóstico ou no estudo do quadro evolutivo. Em um grupo de doentes que apresentou aumento do teor de gama-globulina no LCR, e aceitos os trabalhos clássicos sôbre o assunto, deve-se admitir a dissociação entre a permeabilidade da barreira hêmato-liquórica a esta fração e aos anticorpos fixadores do complemento e precipitinas na blastomicose. Não foram encontrados elementos que fizessem supor a possibilidade de reações cruzadas entre os anticorpos fixadores do complemento ou precipitinas da sífilis, da blastomicose sul-americana e da cisticercose. Da análise dos resultados obtidos com o exame do LCR do grupo estudado concluímos que o diagnóstico de certeza da neuroparacoccidioidose é difícil. Diagnóstico de probabilidade pode ser feito quando os elementos clínico-laboratoriais são interpretados em conjunto e avaliados de acôrdo com as peculiaridades de cada caso e do setor neurológico que se supõe lesado. Novas pesquisas são sugeridas. O exame clínico-neurológico detalhado é plenamente justificado nos pacientes com blastomicose, independentemente de referências anamnésticas indicadoras de comprometimento do SNC. Este exame impõe-se pela gravidade da moléstia e pela freqüência das localizações nervosas (11% no grupo estudado). O exame do líquido cefalorraqueano fornece subsídios que permitem comprovar o acometimento do sistema nervoso central e/ou de seus envoltórios pela paracoccidioidose. No presente trabalho ficou demonstrada a importância da pesquisa clínico-neurológica nos pacientes com blastomicose sul-americana pela possibilidade da existência de formas subclínicas de neuroblastomicose.

Translated abstract

Neurological and cerebro-spinal fluid examinations were made in 55 patients with visceral and/or tegumental South-American blastomycosis in different phases of evolution. Symptoms or signs suggesting involvement of the central nervous system were present in 14 patients; in 5 cases of this last group the examination of the spinal fluid gave data yielding the etiological diagnosis. From the 41 patients that did not present neurological symptomatology, in one of them the spinal fluid gave data of diagnostic value, including the positivity of the mycological search. Twenty three patients were considered normal under the neurological point of view and 26 have shown minor clinical and/or cerebro-spinal fluid alterations without diagnostic value. The author considered as suggestive for the diagnosis the quantitative or qualitative alterations of the proteic fractions of the cerebro-spinal fluid, being particularly important the levels of the gamma-globulin above 20 per cent by paper electrophoresis and the positivity of the complement-fixing reaction with titers above 3. The presence of precipitins in the cerebro-spinal fluid occurred occasionally being not important for the diagnosis or for the evolutive study. It was possible to confirm that the demonstration of the parasite in the cerebro-spinal fluid is rare either by direct examination or by culture. The importance of the clinical-neurological examination of patients with South-American blastomycosis owing to the possibility of existence of subclinical forms of neuroblastomycosis is emphazised.