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      Tratamiento del dolor crónico no oncológico: cambio de paradigma y manejo multidiscliplinar Translated title: Treatment of non-malignant chronic pain: paradigm shift and multidisciplinary management

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      Anales del Sistema Sanitario de Navarra
      Gobierno de Navarra. Departamento de Salud

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          Abstract

          Sr. Editor: Hemos leído con interés el artículo Terapias no farmacológicas para el dolor crónico no oncológico: percepciones de los pacientes de Ruiz-Romero y col 1 publicado en el número 44 de la revista Anales del Sistema Sanitario de Navarra, el cual nos ha conducido a reflexionar sobre este muy interesante tema. El tratamiento dolor crónico no oncológico es sin lugar a dudas uno de los grandes retos de la medicina de nuestro siglo. No solo afecta a una proporción importante de la población sino que, además, su carácter crónico supone un impacto mantenido en el tiempo, con la consecuente pérdida de calidad de vida para los pacientes que lo sufren. Si nos fijamos en los resultados obtenidos en el estudio Global Burden of Disease 2 (estudio realizado a nivel mundial desde 1990 para evaluar el impacto de las enfermedades a nivel poblacional), podemos destacar que cuatro de las diez patologías que implican mayor número de años vividos con enfermedad (years lived with disease, YLD), son condiciones dolorosas, siendo la lumbalgia la patología con mayor cantidad de YLD en todo el estudio. El dolor lumbar es también, en el caso de Europa, la segunda entidad con mayor número de años de vida ajustados por enfermedad (disability adjusted life years, DALY), solo superado por la patología cardiaca isquémica. Estos datos no han variado en las últimas tres décadas. En 1986, la Organización Mundial de la Salud publicó la bien conocida Escalera Analgésica 3 que, es importante recordar, específicamente pretendía promover el uso de opioides mayores para el tratamiento del dolor oncológico. Sin embargo, al cabo de pocos años empezó a aplicarse también a dolor crónico no oncológico. La escalera analgésica de la OMS acabó siendo un dogma en el tratamiento del dolor independientemente de su origen, prescribiéndose opioides mayores de forma crónica; todo ello ha supuesto la actual crisis sanitaria debido a la epidemia de opioides. Pero los opioides no han sido los únicos fármacos utilizados de forma indiscriminada para el tratamiento del dolor. Solo por destacar uno de ellos, la pregabalina llegó a ser el segundo fármaco con mayor gasto sanitario en el Reino Unido en el año 2016, con 222 millones de libras destinadas a dicho fármaco 4 . Sin embargo, y pese a todo el esfuerzo y gasto realizado, el dolor sigue siendo un problema de salud pública que seguimos sin poder controlar. Por ello, en la última década se le ha ido dando cada vez mayor importancia al modelo biopsicosocial del dolor. Dicho modelo no se centra exclusivamente en la nocicepción (o lo que es lo mismo, la transmisión de una señal nerviosa generada por un receptor del dolor y que se interpreta como tal en el cerebro), sino que añade componentes emocionales y sociales para entender mejor el impacto que tiene el dolor en la vida de los pacientes. En este sentido, el artículo de Ruiz-Romero y col 1 es particularmente interesante ya que implementa técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor y permite obtener evidencia de calidad respecto a la efectividad de estas terapias. El uso de técnicas no farmacológicas para el tratamiento del dolor no es novedoso en sí mismo. De hecho, cabe mencionar que el manejo no farmacológico del dolor incluye también técnicas basadas en la electricidad (radiofrecuencia y neuroestimulación principalmente) o en ultrasonidos, por nombrar solo alguna, pero esto excede en mucho a este texto y al artículo mencionado. Centrándonos exclusivamente en el manejo no invasivo, no intervencionista ni farmacológico del dolor, basado en técnicas de psicología y fisioterapia, este es un campo que tiene una larga trayectoria pero que desgraciadamente aún no se ha plenamente incorporado en España. Ya en 2014 existía una revisión Cochrane 5 con más de 40 ensayos clínicos aleatorizados al respecto. La British Pain Society lleva de hecho muchos años promoviendo los bien conocidos Pain Management Programmes, o lo que es lo mismo, programas de manejo del dolor. En la página web de la sociedad 6 se hace de hecho una clara separación entre las Unidades de Dolor (Pain Clinics) y los Programas de Manejo del Dolor. Aunque el personal que se dedica al cuidado de pacientes con dolor crónico suele ser el mismo en la Unidad de Dolor, esta separación teórica y arbitraria tiene de hecho un fundamento muy importante y es de particular importancia que el paciente entienda que ambos tienen objetivos principales diferentes: el de las Unidades de Dolor es el control del dolor, y el del Programa de Manejo del Dolor es la mejora en la calidad de vida del paciente sin necesariamente disminuir los niveles de dolor. La descripción que se hace en el artículo de Ruiz-Romero y col 1 del taller impartido se corresponde perfectamente con un programa de manejo del dolor y es una gran alegría saber que este tipo de iniciativas se están dando en España. Esta es, en mi opinión, la mayor novedad que presenta el estudio, dado que la experiencia española en este tipo de programas es francamente limitada. Además, el estudio muestra una excelente metodología, aunando un análisis cuantitativo a uno cualitativo, aunque me siento en la obligación de corregir a los autores cuando mencionan en la discusión que los estudios publicados realizan análisis cuantitativos, pero no se ha encontrado un abordaje cualitativo. Esto no es del todo cierto, dado que existen multitud de análisis cualitativos de programas de manejo del dolor. El NHS británico tiene una muy amplia experiencia en este sentido, con programas organizados por psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, que han publicado multitud de estudios en los cuales se realiza un análisis cualitativo 7 . Pero sin querer entrar en este debate, quiero felicitar a los autores por la elección de este tipo de análisis. La finalidad principal de un programa de manejo del dolor no es la disminución de los niveles de dolor, dato siempre subjetivo, sino la mejoría de la calidad de vida de los pacientes o, dicho de otra forma, permitirles desarrollar su vida de forma más plena y satisfactoria a pesar del dolor. Por supuesto, cuando mejora la calidad de vida también se percibe menos dolor, dado que el dolor crónico no es solo un síntoma sino, sobre todo, una vivencia. Sin embargo, el enfoque de estos programas radica en no centrarse tanto en disminuir el dolor como en mejorar otros aspectos. En el artículo 1 he echado en falta que se detallara un poco más los talleres en sí mismos. El programa tuvo una duración de 16 horas y el artículo menciona el contenido en escasamente 15 líneas. Una iniciativa tan buena y novedosa en España merecería ser más ampliamente desarrollada y detallada para que otros centros puedan implementarlo a su vez. También hubiera sido deseable una descripción más detallada de las condiciones dolorosas de los pacientes que participaron en los talleres. La principal limitación de la mayoría de los estudios que se realizan en Medicina del Dolor tiene que ver con la selección de pacientes. Las localizaciones de los dolores mencionadas en el artículo se corresponden todas a articulaciones, y por lo tanto nos lleva a pensar en una muestra de pacientes con dolor principalmente ósteo-muscular y potencialmente nociceptivo. Esto supondría una limitación muy importante a la hora de aplicar este programa a pacientes con otros tipos de dolores (neuropáticos, nociplásticos o mixtos). Finalmente, tal y como mencionan los autores, una limitación notable del estudio es la ausencia de datos a largo plazo. Lo más complejo a la hora de realizar un Programa de Manejo del Dolor es conseguir que se mantengan los beneficios en el tiempo, y por ello animo sinceramente al equipo del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe a que mantengan contacto con los pacientes para poder evaluar los efectos de sus talleres a largo plazo y, por supuesto, a compartirlo con nosotros.

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          Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019

          Summary Background In an era of shifting global agendas and expanded emphasis on non-communicable diseases and injuries along with communicable diseases, sound evidence on trends by cause at the national level is essential. The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) provides a systematic scientific assessment of published, publicly available, and contributed data on incidence, prevalence, and mortality for a mutually exclusive and collectively exhaustive list of diseases and injuries. Methods GBD estimates incidence, prevalence, mortality, years of life lost (YLLs), years lived with disability (YLDs), and disability-adjusted life-years (DALYs) due to 369 diseases and injuries, for two sexes, and for 204 countries and territories. Input data were extracted from censuses, household surveys, civil registration and vital statistics, disease registries, health service use, air pollution monitors, satellite imaging, disease notifications, and other sources. Cause-specific death rates and cause fractions were calculated using the Cause of Death Ensemble model and spatiotemporal Gaussian process regression. Cause-specific deaths were adjusted to match the total all-cause deaths calculated as part of the GBD population, fertility, and mortality estimates. Deaths were multiplied by standard life expectancy at each age to calculate YLLs. A Bayesian meta-regression modelling tool, DisMod-MR 2.1, was used to ensure consistency between incidence, prevalence, remission, excess mortality, and cause-specific mortality for most causes. Prevalence estimates were multiplied by disability weights for mutually exclusive sequelae of diseases and injuries to calculate YLDs. We considered results in the context of the Socio-demographic Index (SDI), a composite indicator of income per capita, years of schooling, and fertility rate in females younger than 25 years. Uncertainty intervals (UIs) were generated for every metric using the 25th and 975th ordered 1000 draw values of the posterior distribution. Findings Global health has steadily improved over the past 30 years as measured by age-standardised DALY rates. After taking into account population growth and ageing, the absolute number of DALYs has remained stable. Since 2010, the pace of decline in global age-standardised DALY rates has accelerated in age groups younger than 50 years compared with the 1990–2010 time period, with the greatest annualised rate of decline occurring in the 0–9-year age group. Six infectious diseases were among the top ten causes of DALYs in children younger than 10 years in 2019: lower respiratory infections (ranked second), diarrhoeal diseases (third), malaria (fifth), meningitis (sixth), whooping cough (ninth), and sexually transmitted infections (which, in this age group, is fully accounted for by congenital syphilis; ranked tenth). In adolescents aged 10–24 years, three injury causes were among the top causes of DALYs: road injuries (ranked first), self-harm (third), and interpersonal violence (fifth). Five of the causes that were in the top ten for ages 10–24 years were also in the top ten in the 25–49-year age group: road injuries (ranked first), HIV/AIDS (second), low back pain (fourth), headache disorders (fifth), and depressive disorders (sixth). In 2019, ischaemic heart disease and stroke were the top-ranked causes of DALYs in both the 50–74-year and 75-years-and-older age groups. Since 1990, there has been a marked shift towards a greater proportion of burden due to YLDs from non-communicable diseases and injuries. In 2019, there were 11 countries where non-communicable disease and injury YLDs constituted more than half of all disease burden. Decreases in age-standardised DALY rates have accelerated over the past decade in countries at the lower end of the SDI range, while improvements have started to stagnate or even reverse in countries with higher SDI. Interpretation As disability becomes an increasingly large component of disease burden and a larger component of health expenditure, greater research and development investment is needed to identify new, more effective intervention strategies. With a rapidly ageing global population, the demands on health services to deal with disabling outcomes, which increase with age, will require policy makers to anticipate these changes. The mix of universal and more geographically specific influences on health reinforces the need for regular reporting on population health in detail and by underlying cause to help decision makers to identify success stories of disease control to emulate, as well as opportunities to improve. Funding Bill & Melinda Gates Foundation.
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            Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the global burden of disease study 2019

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              Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain

              Cochrane Database of Systematic Reviews
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                Journal
                An Sist Sanit Navar
                An Sist Sanit Navar
                assn
                Anales del Sistema Sanitario de Navarra
                Gobierno de Navarra. Departamento de Salud
                1137-6627
                2340-3527
                30 August 2022
                May-Aug 2022
                : 45
                : 2
                : e1010
                Affiliations
                [1] originalResponsable Área de Dolor. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España. normalizedUniversidad de Navarra orgnameClínica Universidad de Navarra Pamplona, Spain
                Author notes
                [Correspondencia ] Nicolas Varela. Área de Dolor Clínica Universidad de Navarra, Avda/ Pío XII, 36, 31008, Pamplona, España. E-mail: nvarela@ 123456unav.es
                Article
                10.23938/ASSN.1010
                10130789
                36040236
                40d42d06-2640-4c65-9b0f-0bb890da1d32

                Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons

                History
                : 29 July 2022
                : 23 August 2022
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