Hypophosphatemic Rickets as a Key Sign for the Diagnosis of Hereditary Tyrosinemia Type 1: Case Reports and Narrative Review of the Literature Translated title: Raquitismo hipofosfatémico como un signo clave para el diagnóstico de la tirosinemia hereditaria tipo 1: Reporte de casos y revisión narrativa de la literatura

Abstract

ABSTRACT Hereditary tyrosinemia type 1 (HT-1) is an inborn error of metabolism caused by a defect in tyrosine (tyr) degradation. This defect results in the accumulation of succinylacetone (SA), causing liver failure with a high risk of hepatocarcinoma and kidney injury, leading in turn to Fanconi syndrome with urine loss of phosphate and secondary hypophosphatemic rickets (HR). HT-1 diagnosis is usually made in infants with acute or chronic liver failure or by neonatal screening programs. HR is rarely described in the literature as the main feature or chief complaint of patients with HT-1. Clinical cases: We present three children who presented signs of HR during infancy. Patient 1 had early liver dysfunction, leading to a quick diagnosis of HT-1. Patients 2 and 3 started conventional therapy for HR (calcitriol and oral phosphate) with partial clinical response. Later, both developed liver dysfunction, and patient 3 presented neurological symptoms (porphyria-like crises). An HT-1 diagnosis was made using tandem mass spectrometry, which confirmed high plasma levels of SA and tyr. After diagnosis, all started treatment with a specific diet and nitisinone with prompt recovery and a quick remission of clinical signs of HR, being able to discontinue their conventional rickets therapy successfully. Conclusion: We present three patients with HT-1 whose main complaint was HR. It is important to know the main features of this metabolic disorder and have a high index of suspicion when we follow-up children with HR, especially if they are not responding to conventional therapy or develop liver dysfunction.

Translated abstract

RESUMEN La tirosinemia hereditaria tipo 1 (HT-1) es un error innato del metabolismo causado por un defecto en la degradación de la tirosina (tyr), dando lugar a la acumulación de succinilacetona (SA) que provoca insuficiencia hepática con alto riesgo de carcinoma hepatocelular y daño renal, lo que puede conducir al síndrome de Fanconi con pérdida urinaria de fosfato y raquitismo hipofosfatémico (HR) secundario. El diagnóstico de HT-1 generalmente se realiza en bebés con insuficiencia hepática aguda o crónica o mediante programas de detección neonatal. El HR rara vez se describe como el singo principal de los pacientes con HT-1. Casos clínicos: Presentamos tres niños con signos de HR durante su periodo infantil. El primer paciente tuvo disfunción hepática temprana que llevó a un diagnóstico rápido de HT-1. Los otros 2 pacientes iniciaron terapia convencional para HR con respuesta clínica parcial. Posteriormente ambos desarrollaron disfunción hepática y el tercero presentó crisis tipo porfiria. El diagnóstico de HT-1 se realizó mediante espectrometría de masas que confirmó niveles plasmáticos elevados de SA y tyr. Tras el diagnóstico, todos iniciaron tratamiento con dieta específica y nitisinona con pronta recuperación y rápida remisión de los signos de HR, logrando suspender con éxito el tratamiento convencional. Conclusión: Presentamos tres pacientes con HTA-1 cuya principal queja fue el HR. Es importante conocer las principales características de este trastorno metabólico y tener un alto índice de sospecha en el seguimiento de niños con HR, especialmente si no responden a la terapia convencional o desarrollan disfunción hepática.