Antiretroviral interventions to reduce mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus: challenges for health systems, communities and society Translated title: Intervenciones antirretrovíricas para reducir la transmisión maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana: retos para los sistemas de salud, las comunidades y la sociedad Translated title: Interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine par l’administration d’antirétroviraux: problèmes posés aux systèmes de santé, aux communautés et à la société

Abstract

This paper examines the ethical, economic and social issues that should be considered when antiretroviral interventions are being planned to reduce mother-to-child transmission of the human immunodeficiency virus. Interventions aiming to reduce mother-to-child transmission should be concerned with the rights of both the child and the mother. Women should not be seen as vectors of transmission but as people entitled to adequate health care and social services in their own right. For women accepting mother-to-child transmission interventions it is important to consider their medical and emotional needs and to ensure that they are not stigmatized or subjected to abuse or abandonment following voluntary counselling and testing. Seropositive women who do not wish to continue with pregnancy should have access to facilities for safe termination if this is legal in the country concerned. Problems arise in relation to the basic requirements for introducing such interventions via the health services in developing countries. A framework is given for making decisions about implementation of interventions in health care systems with limited resources where there is a relatively high prevalence of human immunodeficiency virus infection among pregnant women.

Translated abstract

El presente artículo examina los aspectos éticos, económicos y sociales que se deben tener en cuenta al planear el uso de antirretrovíricos para reducir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana de la madre al niño. Se plantean problemas relacionados con los requisitos básicos para llevar a cabo esas intervenciones a través de los servicios sanitarios en los países en desarrollo. En los casos en que se prevé emplear terapia antirretrovírica durante el embarazo, es necesario establecer servicios de apoyo psicológico y pruebas voluntarias del VIH, de salud maternoinfantil y de planificación familiar, o fortalecerlos cuando los haya. Los proyectos piloto o de investigación iniciales disponen a veces de fondos externos para fines determinados y de apoyo técnico, y pueden proporcionar medicamentos antirretrovíricos y sucedáneos de la lecha materna gratuitos o subvencionados. No obstante, si los tratamientos se establecen como un servicio, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales que apoyan los programas de atención sanitaria deben fomentar la voluntad política y la responsabilidad requeridas para mantenerlos a largo plazo, teniendo en cuenta los diversos gastos implicados. Las intervenciones que tienen por objeto reducir la transmisión del virus de la madre al niño deberían ocuparse de los derechos tanto del niño como de la madre. No se debería considerar a las mujeres vectores de transmisión, sino personas con derecho a unos servicios adecuados de atención sanitaria y social. En cuanto a las mujeres que aceptan las intervenciones contra la transmisión maternoinfantil, es importante considerar sus necesidades médicas y emocionales, y asegurar que no queden estigmatizadas ni sufran abusos o abandono tras recibir apoyo psicológico y someterse a las pruebas del VIH de forma voluntaria. Las mujeres seropositivas que no deseen continuar con su embarazo deben tener acceso a instalaciones que puedan practicar una interrupción sin riesgos, siempre y cuando ello sea legal en el país en cuestión. Se debe reforzar la prevención primaria y promover las intervenciones eficaces. Es preciso intensificar los esfuerzos, sobre todo para reducir la vulnerabilidad de las mujeres y proporcionarles los medios necesarios para que se protejan: educación sexual, acceso a preservativos masculinos y femeninos, cribado y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, y servicios especiales para las mujeres jóvenes, incluidas mayores oportunidades para acceder al empleo y a la educación. Se ofrece un marco para la toma de decisiones respecto a la ejecución de las intervenciones en los sistemas de salud con recursos limitados que han de hacer frente a una prevalencia relativamente alta de la infección por el VIH entre las mujeres embarazadas. Es necesario desarrollar urgentemente indicadores de los resultados para determinar la viabilidad, la utilidad y la eficacia de las intervenciones propuestas.

Translated abstract

Le présent article examine les questions d’ordre éthique, économique et social qu’il faut prendre en compte lorsqu’on planifie des interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine par administration d’antirétroviraux. Les problèmes viennent du fait des exigences minimales requises pour introduire ce type d’intervention par l’intermédiaire des services de santé dans les pays en développement. Lorsque le traitement antirétroviral est planifié pendant la grossesse, il est nécessaire de créer ou de renforcer les services de conseil et de dépistage volontaires, les services de santé maternelle et infantile, ainsi que les services de planification familiale. Les projets pilotes ou projets de recherche initiaux peuvent bénéficier d’un financement externe à objet désigné et d’un appui technique et fournir les antirétroviraux et les substituts du lait maternel gratuitement ou grâce à des subventions. Cependant, lorsque des traitements sont introduits en tant que service, les organisations gouvernementales et non gouvernementales qui soutiennent les programmes de soins de santé doivent éveiller la volonté et la responsabilité politiques requises pour les maintenir à long terme, en tenant compte des divers coûts que cela implique. Les interventions qui visent à réduire la transmission mère-enfant du virus doivent s’intéresser aux droits de l’enfant et de sa mère. Les mères ne doivent pas être considérées comme de simples vecteurs de la transmission, mais comme des personnes qui, de facto, ont droit à des soins de santé et à des services sociaux appropriés. Concernant les femmes qui acceptent les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant, il est important d’examiner leurs besoins médicaux et psychologiques et de faire en sorte qu’elles ne fassent pas l’objet d’une stigmatisation ni d’abus, ni qu’elles soient abandonnées à la suite d’un dépistage et d’un conseil volontaires. Les femmes séropositives qui ne souhaitent pas poursuivre leur grossesse doivent avoir accès à des installations leur permettant de bénéficier d’une interruption de grossesse si cette dernière est légale dans le pays concerné. La prévention primaire doit être renforcée et pour cela il faut promouvoir des interventions efficaces. Il convient, en particulier, d’intensifier des efforts visant à réduire la vulnérabilité des femmes et donner à ces dernières les moyens de se protéger : éducation sexuelle, accès aux préservatifs masculins et féminins, dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles et services spéciaux destinés aux jeunes femmes, notamment leur offrant de plus grandes possibilités d’emploi et d’études. Cet article définit un cadre dans lequel prendre les décisions relatives à la mise en œuvre de ces interventions dans les systèmes de soins de santé disposant de ressources limitées et où l’on observe une prévalence relativement élevée de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez les femmes enceintes. Il faut de toute urgence élaborer des indicateurs de résultats pour pouvoir déterminer la faisabilité, l’utilité et l’efficacité des interventions proposées.