3
views
0
recommends
+1 Recommend
1 collections
    0
    shares
      • Record: found
      • Abstract: found
      • Article: not found

      Short Communication: COVID-19-Pandemie und HNO

      1 , 2 , 3

      Laryngo- Rhino- Otologie

      © Georg Thieme Verlag KG

      Read this article at

      ScienceOpenPublisherPMC
      Bookmark
          There is no author summary for this article yet. Authors can add summaries to their articles on ScienceOpen to make them more accessible to a non-specialist audience.

          Abstract

          Vorbemerkungen Nach seinem erstmaligem Auftreten Ende 2019 in der chinesischen Stadt Wuhan hat sich das neuartige Coronavirus-19 relativ schnell weltweit verbreitet. Es ist derzeit in nahezu allen Ländern mit regional sehr unterschiedlicher Inzidenz nachgewiesen. Mit dem neuartigen Coronavirus-19-Infizierte können an der durch das Virus verursachten COVID-19 (Syn. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)) erkranken. Nach Auskunft des Robert-Koch-Institutes (RKI) sind am 29.04.2020 weltweit über 3 Mio. Infektionen mit dem Virus nachgewiesen, 216 700 Infizierte sind im Verlaufe der Infektion verstorben, wobei anhand der Daten nicht zu differenzieren ist, ob die COVID-19-Infektion in jedem Fall die unmittelbare Todesursache darstellte, oder die Patienten zwar als Virusträger, aber aus anderer Ursache verstorben sind. Für Deutschland werden am 28.04.2020 157 641 Infizierte angegeben, was einer Inzidenz von 190/100 000 Einwohner entspricht. 6115 Patienten sind im Verlauf der Infektion verstorben, 112 000 Patienten gelten als genesen, so dass sich eine Anzahl an aktiv Infizierten von derzeit etwa 40 000 ergibt, was einer Inzidenz von aktiv Infizierten von ca. 50/100 000 entspricht 1 . Allerdings wird immer wieder auf eine mutmaßlich hohe Dunkelziffer hingewiesen, auch vor dem Hintergrund, dass viele COVID-19-Infizierte klinisch asymptomatisch, aber Virusüberträger sein können 2 3 . Dies gilt in besonderem Maße auch für Kinder, die nicht oder nur sehr selten symptomatisch erkranken 4 5 . Verschiedene Bevölkerungsgruppen konnten als besondere Risikogruppen für eine COVID-19-Erkrankung identifiziert werden. Hierzu werden, auch und gerade vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit dem Infektionsverlauf in Italien, Spanien und Frankreich, ältere Patienten mit einem Alter von über 60 Jahren und vorerkrankte Patienten, z. B. mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, schweren Lungenerkrankungen, Immunsuppression oder Tumorerkrankungen gezählt 6 7 8 . Aufgrund von regierungsamtlichen Anordnungen und Aufforderungen seitens der Gesundheitsbehörden wurden in vielen HNO-Kliniken und Praxen in den letzten Wochen seit dem 15.03.2020 die Behandlung elektiver Patienten verschoben. Es wurden weitgehend nur Notfallbehandlungen und -Eingriffe sowie onkologische Behandlungen und -Eingriffe durchgeführt. Bereits früh im Rahmen der Infektionsausbreitung in Deutschland haben die Präsidien der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie des Deutschen Berufsverbandes der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte dazu aufgerufen, die elektive Tätigkeit im HNO-Gebiet einzustellen. Dies war im Lichte der akuten und sehr dynamischen Pandemiesituation gerechtfertigt und konsequent. Es wurden hiermit auch Kontakte von Patienten zu den Praxen und Kliniken reduziert, was unter infektionsepidemiologischen Gesichtspunkten geboten erschien, sowie Kapazitäten für die Behandlung einer großen Anzahl an COVID-19-Patienten geschaffen. Wenn auch die Behandlungsdringlichkeit in der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie geringer ist als z. B. in der Behandlung von Herzinfarkten oder Schlaganfällen, so gibt es in der HNO-Heilkunde onkologische Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen an Mittelohr, Tonsillen und Nasennebenhöhlen, die innerhalb von wenigen Wochen zur Behandlung kommen müssen. Solche „nicht ganz hoch- aber doch dringliche“ Erkrankungen werden nun seit mehreren Wochen aufgeschoben, was auch die Patienten verständlicherweise beunruhigt. Der Verlauf der Anzahl von Neuinfektionen pro Tag, der ansteigenden Verdoppelungsdauer der Infiziertenanzahl, der ansteigenden Anzahl an Genesenen, der sinkenden Zahl an Weiterinfizierten (Basisreproduktionszahl R0) und der sich abflachenden Kurve an Todesfällen von mit SARS-CoV-2 infizierten Patienten in Deutschland geben Anlass zur Hoffnung, dass die Infektionswelle an Dynamik verloren hat, und die Pandemie als beherrschbarer eingeschätzt werden kann. Hinzu kommt, dass in vielen Regionen Deutschlands ausreichende Kapazitäten in Kliniken und Praxen sowohl zur Versorgung von COVID-19- als auch von nicht-COVID-19-Patienten zur Verfügung stehen, so dass eine Überforderung des Gesundheitssystems in Deutschland derzeit nicht absehbar ist. Vor diesem Hintergrund haben die Präsidien der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie des Deutschen Berufsverbandes der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte Gedanken und Empfehlungen entwickelt, in welcher Form ein Weg zurück in die Normalität der Gesundheitsversorgung möglich, sicher, verantwortungsvoll und sinnvoll ist. Mit gleicher Perspektive veröffentlichte das Bundesgesundheitsministerium am 27.4.20 ein Papier mit Ratschlägen für eine angepasste Krankenhausorganisation. https://cdn.hno.org/media/Corona-Ticker/Mitteilung_BMG_27.4.20.pdf . Hierbei wird davon ausgegangen, dass die Problematik der COVID-19-Infektionen den medizinischen Alltag noch einige Zeit bestimmen wird. Zwar liegen einige ermutigende Resultate über die potenzielle Wirksamkeit einiger Substanzen bei COVID-19 vor; allerdings wird es nach allgemeiner Einschätzung noch einige Zeit bis zur Zurverfügungstellung eines Impfstoffes oder einer wirksamen Therapie dauern 9 . Besonderheit des HNO-Gebietes Für den HNO-Bereich ergeben sich bei COVID-19 mehrere Besonderheiten: Gefährdungen durch das Virusreservoir insbesondere in der Nasenhaupthöhle die klinischen Symptome und die Therapie von Erkrankungen im Kopf-Hals-Bereich Bereits früh in der Pandemie wurden Berichte aus China publiziert, wonach sich das neuartige Coronavirus insbesondere im Bereich von Nase, Nasenrachenraum, Larynx und Trachea nachweisen lässt und sich hier anreichert, und zwar bereits einige Tage bevor Patienten klinisch symptomatisch werden 10 11 . Auch haben frühe Berichte, wonach insbesondere HNO-Ärzte und Mitarbeiter von HNO-Ärzten aufgrund dieser Tatsache eine erhöhte Erkrankungsrate und Todesrate aufweisen, für Besorgnis gesorgt 12 . Allerdings beziehen sich diese Berichte auf die Frühphase des Infektionsgeschehens, als noch keine wirksamen Maßnahmen des persönlichen Schutzes zur Verfügung standen, und die pathogenetischen Kenntnisse der Infektion noch sehr lückenhaft waren 12 25 . Seither wurde wiederholt in den Medien über eine höhere Infektions- und Sterblichkeitsrate bei HNO-Ärzten berichtet, insbesondere aus Italien, Spanien, USA und Ecuador. Diese Berichte haben bisher jedoch keinen Einzug in die wissenschaftliche Literatur gefunden. Häufig bezogen sie sich auch auf Fälle, in denen keine persönlichen Schutzmaßnahmen bei der Untersuchung und Therapie von COVID-19-Erkrankten ergriffen wurden. Zu den klinischen Symptomen bei COVID-19 gehören Fieber, trockener (häufiger) oder produktiver (seltener) Husten, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Gliederschmerzen und gastrointestinale Symptome ( Tab. 1 ). Symptome im Kopf-Hals-Bereich sind demgegenüber bisher zwar seltener berichtet worden, aber im Ergebnis bleibt jedoch festzuhalten, dass zahlreiche Patienten Symptome wie Husten, Heiserkeit, Halsschmerzen und Rhinitis zeigen, weswegen sie bei HNO-Ärzten vorstellig werden 14 15 . Neben diesen Symptomen gehören häufig auch Riech- und Schmeckstörungen und gelegentlich zentralnervöse Symptome zu den Initialsymptomen der Erkrankung 16 17 . Auch wird der HNO-Arzt mit der Durchführung von nasalen Abstrichtests konfrontiert 18 . In den letzten Wochen wurden Berichte veröffentlicht, wonach gehäuft sensorineurale Hörstörungen bei COVID-19-Patienten oder diffuser Schwindel auftreten können, wobei die Hörstörung persistieren kann 14 19 20 21 . Dieses überrascht bei der nachgewiesenen Neurotropie des Virus nicht 16 17 . Es ist auch zu erwarten, dass HNO-Ärzte in Kliniken, in denen COVID-19-Patienten behandelt und beatmet werden, mit der Frage der Tracheotomie konfrontiert werden 22 , wobei die Indikation hierfür sehr eng zu stellen ist, da meist eine Langzeitbeatmung von länger als vier Wochen nicht notwendig ist. Wird eine Tracheotomie aus Gründen der besseren Bronchialpflege, der Sorge um laryngotracheale Stenosen oder mit der Perspektive eines schnelleren Weanings notwendig, ist darauf zu achten, dass eine geblockte Kanüle eingesetzt wird, sodass ein geschlossenes System entsteht und eine Aerosolbildung möglichst vermieden wird 22 . Diese Beschreibungen verdeutlichen, warum HNO-Ärzte und auch das Personal in HNO-Praxen und -Kliniken zu den besonderen Risikogruppen im Gesundheitswesen gezählt werden, was auch von dem Center for Disease Control and Prevention der USA (CDC) bestätigt wird 23 . Tab. 1 Übersicht über die häufigsten Symptome bei COVID-19-Patienten 12 13 14 15 19 20 21 23 . Symptom Häufigkeit Fieber 43–98 % „Trockener“ Husten 68–82 % Produktiver Husten mit Sputumbildung 28–33 % Müdigkeit/Abgeschlagenheit 38–44 % Gastrointestinale Symptome 20 % Halskratzen/Heiserkeit 14–17 % Nasale Obstruktion 5 % Rhinorrhoe 4 % Hyposmie/Anosmie bis 50 % Hypogeusie/Ageusie bis 50 % Diffuser Schwindel kasuistisch Hörminderung bisher 1–3 % In der Literatur sind allerdings nur relativ wenige Arbeiten zur besonderen Gefährdung von Gesundheitspersonal veröffentlicht 24 25 . Fest steht jedoch, dass Untersuchungen und Behandlungen an Nase, Nasennebenhöhlen, Oro- und Hypopharynx, Larynx und Trachea und mit Einschränkung auch im Bereich des Mittel- und Innenohres aufgrund der oben ausgeführten Viruskonzentration zu den anatomischen Risikogebieten gezählt werden müssen. Alle Behandlungen und Untersuchungen, bei denen es zu einer Aerosolbildung kommen kann, sollten vermieden oder auf ein unbedingt notwendiges Mindestmaß reduziert werden. Hierzu zählen auch endoskopische Untersuchungen der Nase und des Kehlkopfes, die, wenn notwendig, unter topischer Anästhesie mit einem Gelanästhetikum durchgeführt werden sollten, um Niesen etc. zu verhindern 22 26 27 . Gleiches gilt für die operativen Maßnahmen, bei denen z. B. im endonasalen und mastoidalen Bereich mit einer Aerosolbildung bei der Anwendung von Bohr- und Spülsystemen zu rechnen ist, nicht jedoch bei der Anwendung eines Microdebriders 27 28 . Nicht zu vernachlässigen sind die zahlreichen asymptomatischen Patienten mit COVID-19-Infektion, die die HNO-Praxen und -Kliniken aufgrund von anderen Beschwerden aufsuchen, sowie Kinder, die z. B. zur Adenotomie vorgestellt werden und asymptomatische Virusträger sein können. Somit ist gerade für die HNO-Heilkunde als besonders gefährdetem Fachgebiet die Frage der „Normalität“ der Patientenversorgung speziell. Offizielle Regelungen sind hier bisher unseres Wissens kaum ergangen und man darf erwarten, dass diese ähnlich wie bei der Frage des Maskenschutzes der Bevölkerung und der Ladenöffnungen nicht bundeseinheitlich sein werden. Es ist zu erwarten, dass möglicherweise je nach Votum von Gesundheitsämtern, Kommunen, Regierungsbezirken, Ärztekammern, Bundes- oder Landesbehörden regionale oder lokale Besonderheiten gültig werden können. Diese behördlichen Aussagen werden dann fraglos eine höhere Verbindlichkeit haben, als die hier niedergelegten Gedanken. Oft wird ein Arzt auch an die Vorgaben eines Trägers einer Klinik oder Einrichtung formal gebunden sein. Dabei sind Regelungen der Patientenversorgung außerhalb des akuten Notfalls in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde von großer Bedeutung: So haben beispielsweise die Operationen an Nase, Nasennebenhöhlen und Adenoiden einen Anteil von zwischen 25 % und 35 % an allen operativen Leistungen einer HNO-Klinik/Abteilung. Zudem zählen die Operationen, z. B. an der Nasenscheidewand oder an den Adenoiden, zu den häufigsten operativen Eingriffen beim Menschen in Deutschland per se. In anderen Ländern mit COVID-19-Erkrankungen sind bereits Empfehlungen für die nicht notfallmäßige chirurgische Therapie von Erkrankungen im Allgemeinen und im HNO-Bereich im Speziellen formuliert worden, so z. B. vom American College of Surgeons, der Stanford University oder den Fachgesellschaften der Anästhesiologie 22 26 29 30 . In Deutschland sind einige Überlegungen von einzelnen Kliniken bekannt (z. B. Univ. HNO-Klinik Jena, Univ. HNO-Klinik Leipzig, HNO-Klinik Klinikum Nordstadt Hannover). Ausgehend von diesen Überlegungen haben die Präsidien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie des Deutschen Berufsverbandes der HNO-Ärzte „Handlungsempfehlungen für die HNO-Elektiv-/nicht notfallmäßige Behandlung in Corona-Zeiten“ formuliert, die online publiziert sind ( www.hno.org/corona Ticker) und auf die besonders hingewiesen wird. Fazit Hals-Nasen-Ohrenärzte werden häufig mit COVID-19 konfrontiert, sowohl aufgrund der Symptome des Patienten im akuten Krankheitsfall und nach Abklingen der akuten Infektion, als auch bei den diagnostischen und therapeutischen Prozeduren. Da zu erwarten ist, dass die COVID-19-Erkrankungen noch längere Zeit auftreten werden, wird sich für HNO-Ärzte, aber auch für HNO-Praxis- und Klinikpersonal bleibend eine höhere Infektionsgefährdung ergeben. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der Einhaltung des konsequenten persönlichen Schutzes und der Einhaltung von Präventionsmaßnahmen.

          Related collections

          Most cited references 14

          • Record: found
          • Abstract: found
          • Article: found

          Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies

            Bookmark
            • Record: found
            • Abstract: found
            • Article: found

            COVID-19 and the otolaryngologist - preliminary evidence-based review: COVID-19: a review for the otolaryngologist

            The SARS-CoV-2 virus, which causes coronavirus disease 2019 (COVID-19), has rapidly swept across the world since its identification in December 2019. Otolaryngologists are at unique risk due to the close contact with mucus membranes of the upper respiratory tract and have been among the most affected healthcare workers in Wuhan, China. We present information on COVID-19 management relevant to otolaryngologists on the frontlines of this pandemic and provide preliminary guidance based on practices implemented in China and other countries and practical strategies deployed at Stanford University. Laryngoscope, 130:2537-2543, 2020.
              Bookmark
              • Record: found
              • Abstract: found
              • Article: not found

              Letter: Precautions for Endoscopic Transnasal Skull Base Surgery During the COVID-19 Pandemic

              To the Editor: On March 12, 2020 the World Health Organization officially announced the COVID-19 outbreak a pandemic, where to date there have been over 381 000 cases resulting in over 16 500 deaths worldwide. 1 The COVID-19 pandemic is accelerating within the United States, and any information that we can gain from our international colleagues who have already experienced this, or are currently going through it, should be utilized to protect our patients, our hospital teams, and ourselves. The compilation of information below is anecdotal, based primarily on personal communication with international colleagues reporting their individual experiences, and more data is needed before strict policies are set. There is no scientific evidence in this report. However, based on the preliminary observations summarized below and the fast course of events, it would be prudent to exercise an abundance of caution as more data accumulates. Our goal with this preliminary, rapid article is to alert surgeons of the need to temporarily alter their practices to avoid repeating the unfortunate experience of the early period of the epidemic. Personal communication with colleagues deployed in Wuhan, China to combat the COVID-19 outbreak, have warned us about the potential risks of endonasal endoscopic surgery in COVID-19 symptomatic patients. From their reports, a patient with mild flu-like symptoms underwent transphenoidal pituitary surgery in early January 2020, before the severity of this pandemic was well established. Multiple members (>14 by report) of the patient care team, both within and outside of the operating room, became infected from what became recognized as human-to-human transmission of COVID-19. 2 Testing for COVID-19 prior to that time was scarce. A second case of intraoperative transmission of COVID-19 occurred later on January 2020, at the peak of the pandemic in Wuhan province. A young patient with a known pituitary adenoma developed fever and acute vision changes and was diagnosed with pituitary apoplexy and suspected viral pneumonia based on imaging studies. The surgical team was aware of the potential risks of infection, but given the acuity of symptoms proceeded with transphenoidal surgery using personal protective equipment (PPE). The neurosurgeon and 2 operating room (OR) nurses employed N95 masks and the anesthesiologist reportedly used a “home-made” positive pressure helmet. The operation was completed successfully without incident and the surgical team was quarantined after surgery. Within 3 to 4 d, all of them developed fever and respiratory symptoms compatible with pneumonia, except the anesthesiologist. Fortunately, all recovered with no sequelae. The patient, however, required prolonged intubation, but finally recovered. A significant number of doctors who became infected and even died in Wuhan, China were anesthesiologists/critical care doctors, ophthalmologists, and otolaryngologists, possibly due to the high viral shedding from the nasal and oropharyngeal cavity. 3 Health-care providers are at high risk of infection when taking care of COVID-19 patients without PPE. High risk procedures include intubation and procedures involving the upper respiratory tract and gastrointestinal tract with risk for aerosolization, such as endoscopy, bronchoscopy, and laryngoscopy. From our colleagues in Iran, Dr Ebrahim Razmpa, Professor of Otolaryngology at Tehran University Medical Sciences, Dr Saee Atighechi, Associate Professor of Otolaryngology at Yazd University School of Medicine, and Dr Mohammed Hossein Baradanfar, Professor and Chairman of Otolaryngology Yazd University School of Medicine, we have additionally heard that at least 20 otolaryngologists in Iran are currently hospitalized with COVID-19, with 20 more in isolation at home. They are testing only people who have been admitted to the hospital, so those 20 at home are not confirmed, but have classic symptoms. A previously healthy 60-yr old facial plastic surgeon died from COVID-19 3 d ago. A young, otherwise healthy otolaryngology chief resident had a short prodrome, rapidly decompensated and died from what was found to be acute myocarditis and cardiac arrest. It was recently confirmed from these colleagues that he did also test positive for COVID-19. The British Association of Otorhinolaryngology has now also stated 2 of its consultants are on ventilators and being treated for COVID-19. 4 In Athens, 21 staff members of the Athens General Hospital “Hippocrates” are quarantined, as a doctor at the Otolaryngology Clinic reportedly tested positive for COVID-19. 5 Our colleague Dr Puya Deghani-Mobaraki, in Italy, also reports otolaryngologists being affected adversely, but his information is about the possible loss of smell and taste that this virus brings. They are not only seeing it in their patients, but they have noticed it within their own ranks, in otherwise healthy asymptomatic doctors, at rates far above what could be considered normal. This observation has also been reported in the media regarding patients, as an under-reported aspect of this disease process. 6,7 In fact, this symptom has been seen now so commonly in France in association with COVID-19 that the government has issued an official statement instructing citizens with this symptom to contact their physicians, who may advise self-quarantine or to come in and be tested, depending on individual evaluation. 8 Based on this information, and until we know more, we are performing only urgent/emergent surgery at Stanford University at this time. Due to this apparent high risk with endoscopic transnasal surgery on COVID-19 symptomatic patients, despite current limitations in testing capacity, our institution has approved testing for COVID-19 in preoperative patients needing this type of procedure urgently or emergently. This is true even for asymptomatic patients (ie, no cough and/or fever), although the true risk in this cohort of patients is still unknown. If the test is negative and the patient is asymptomatic, we may proceed using normal levels of protective gear; however, the rate of false negative tests is still to be determined, and until this is known, the use of additional levels of PPE, such as N95 and face shields can be considered. If the test is positive, we defer surgery if at all possible until the infection is cleared, verified by repeat testing. When endonasal surgery cannot be postponed in a COVID-19 positive patient, based on guidelines now being used in China, we have recommended to our institutional officials that we utilize full powered air purifying respirator (an enclosed powered system with high efficiency particulate air filter), acknowledging that they have challenging decisions surrounding allocation of limited resources that are urgently needed by our critical care teams taking care COVID-19 patients. 9 Alternatively, a transcranial approach should be considered whenever possible. Because endonasal surgery creates clouds of droplets and aerosols which may permeate the operating environment, anyone in the operating theater requires the same protection when operating on known COVID-19 positives. 10-12 The question of whether 2 separate negative tests are needed before surgery, or if 1 is sufficient, is under active discussion. The test that we are using, developed at Stanford, is an in-house assay that uses a real-time reverse transcription polymerase chain reaction for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. This first screens for the presence of virus envelope protein, and if positive then evaluates for the presence of the ribonucleic acid (RNA)-dependent RNA polymerase gene for confirmation (Developed by Benjamin Pinsky MD, Stanford University). Positive results from this test have been demonstrated to be very sensitive and very specific and have been given early approval by the Food and Drug Administration. The Chinese center for disease control test uses different gene targets and primers and thus may, or may not, have a different accuracy profile. Conservation of precious testing and PPE resources is another reason to limit these operations to the bare minimum at this time. We also recommend use of as minimal OR team as necessary and that no trainees or observers be allowed in the room both for reasons of safety and to preserve PPE. In the clinic setting, we have similarly restricted visits to only urgent/emergent patients and have ceased the use of spray anesthetic/decongestants, opting instead for nasal pledgets as needed, but preferably avoiding endoscopy whenever possible. We are using N95 masks, face shields, and gowns for all outpatient nasal endoscopies. Please keep in mind that from the time of this submission, the situation may have evolved, and our policies may have changed. We hope that more hard data becomes available soon upon which to base these important decisions. We follow with tempered optimism, the evolution of this pandemic in China, where at this point no new local cases have been reported for several days now, with gradual return to normal surgical activities, including endoscopic endonasal surgery. We thank our international colleagues who have given us this important information, and we extend wishes of safety and health to all our otolaryngology, neurosurgery, and critical care/anesthesia colleagues at this challenging time.
                Bookmark

                Author and article information

                Journal
                Laryngorhinootologie
                Laryngorhinootologie
                10.1055/s-00000036
                Laryngo- Rhino- Otologie
                © Georg Thieme Verlag KG (Stuttgart · New York )
                0935-8943
                1438-8685
                June 2020
                08 May 2020
                : 99
                : 6
                : 370-373
                Affiliations
                [1 ]Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-Halschirurgie, Klinikum Nordstadt, Hannover
                [2 ]Univ. HNO-Klinik, Leipzig
                [3 ]Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie
                Author notes
                Korrespondenzadresse Prof. Dr. Dr. H.-J. Welkoborsky Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-Halschirurgie, Klinikum Nordstadt Haltenhoffstr. 4130167 Hannover welkohno.hanno@ 123456t-online.de
                Article
                10.1055/a-1168-0855
                7356072
                32384573

                This article is made available via the PMC Open Access Subset for unrestricted re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for the duration of the COVID-19 pandemic or until permissions are revoked in writing. Upon expiration of these permissions, PMC is granted a perpetual license to make this article available via PMC and Europe PMC, consistent with existing copyright protections.

                Categories
                Leitlinien und Empfehlungen

                Comments

                Comment on this article