La historia clínica médica como documento médico legal Translated title: The clinical medical record as a legal medical document

Abstract

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los problemas en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propósito del artículo fue valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. La historia clínica médica es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma.

Translated abstract

The clinical medical record plays a main role in the quality of the medical care, and it is vital in the interrelation between the different medical care levels. The problems in its elaboration could be attributed to lack of knowledge, benefits and prejudices derived from its uncompleted content. The purpose of this article was assessing the importance of the clinical medical record due to its value in the precise diagnosis as a tool of the clinical method and as legal medical document. The clinical record is the document reliably showing the entire patient’s clinical characteristics and periodical evolution. The medicine professionals should reflect the entire medical though during the patient treatment, to achieve the highest quality in it