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      Therapieempfehlungen in Pandemiezeiten: Richtig (be‑)handeln unter Handlungsdruck Translated title: Recommendations for therapy in pandemic times: Acting (and treating) correctly under pressure to act

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          Abstract

          Originalpublikation Schmitz A (2020) Kommentar: Gefahr der COVID-19-Ansteckung durch Medikamentenvernebelung. Notfall Rettungsmed. 10.1007/s10049-020-00710-x Leserbrief Clemens J (2020) Gefahr der Medikamentenverneblung bei COVID-19: viel Rauch um nichts? Notfall Rettungsmed. 10.1007/s10049-020-00738-z Die SARS-CoV-2-Pandemie ist ein Jahrhundertereignis von historischer Tragweite. Während noch am Anfang des Jahres kaum absehbar war, was der Welt bevorstand, ist heute dem COVID-19 Dashboard des Center for Systems Science and Engineering (CSSE) an der renommierten US-amerikanischen Johns Hopkins University zu entnehmen, dass wir in wenigen Monaten weltweit mit über 8 Mio. Erkrankungs- und 449.397 COVID-19-assoziierten Todesfälle konfrontiert wurden [1]. Der Ausgang der Pandemie ist trotz der aktuellen erfreulichen Entwicklung in Deutschland weiterhin unklar! In einer solchen Situation werden die Versäumnisse und Lücken im kollektiven Wissen um Medizin und Gesundheit schonungslos offengelegt. Es ist für die Wissenschaft unmöglich, mit dem rasanten Tempo, welches tagesaktuelle Nachrichten vorgeben, mitzuhalten. Offene Frage klären und Wissenslücken mit dem Tempo zu schließen, mit dem das Infektionsgeschehen voranschreitet, sind unmöglich. Gesunder Pragmatismus kann segensreich und zielführend sein. Fehleinschätzungen können gnadenlos zu Rückschlägen führen. Bei der Bewertung von Lösungsvorschlägen gilt es, Umsicht walten zu lassen, aber auch Grenzen zu erkennen, bevor man sich zu fatalen Festlegungen hinreißen lässt. In der Notfall+Rettungsmedizin veröffentlichten wir einen Kommentar von A. Schmitz zum Thema „Gefahr der COVID-19-Ansteckung durch Medikamentenvernebelung“, in dem auf eine mögliche Gefährdung des Rettungsdienstpersonals durch den Einsatz von Verneblermasken hingewiesen wurde [2]. Die Intention des Autors war, darauf hinzuweisen, dass von Maßnahmen, die die Aerosolbildung fördern, für das Behandlerteam mögliche Gefahren ausgehen, die mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergehen könnten. Auf die Notwendigkeit zur Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA), insbesondere der Verwendung von geeigneten Partikelfiltermasken, Augenschutz, Kittel und Handschuhen, wurde dabei hingewiesen. Es wurden mögliche alternative Therapieoptionen mit vermeidlich geringerem Infektionsrisiko diskutiert. Klar ist, dass diese nur infrage kommen, wenn der Zustand des Patienten deren Anwendung erlaubt. Der Autor bezieht daher auch deutlich Stellung dahingehend, dass „indizierte und vielleicht sogar lebensrettende Therapien … dem Patienten … nicht vorenthalten werden“ dürfen [2]. Dieser Kommentar wurde nun in einem Leserbrief kritisch aufgegriffen, der in dieser Ausgabe mit abgedruckt wird und den wir zum Anlass nehmen möchten zu unterstreichen, dass die kritische Auseinandersetzung mit Handlungsempfehlungen stets angebracht ist, dass aber auch viele Unsicherheiten bestehen [21]. Aerosole als möglicher Übertragungsweg für SARS-CoV-2-Infektionen müssen spätestens nach einem Ausbruch mit mehr als 100 COVID-19-Infektionen im Umfeld einer Gemeinde in Frankfurt [3] oder der zweieinhalbstündigen Chorprobe der Berliner Domkantorei [4], aus der 60 von 80 anwesenden Chormitgliedern mit COVID-19-Infektion hervorgingen, ernst genommen werden. Aerosole sind kleinste Flüssigkeitströpfchen, die von Lebewesen unvermeidlich ausgeatmet werden. Die Partikelgröße liegt je nach Definition bei <5 µm. Im Gegensatz zu Tröpfchen können diese Partikel länger in der Luft verweilen und auch über größere Distanzen wirksam werden [5]. Die Bedeutung von Aerosolen für Ansteckungen von Mitarbeitern im Gesundheitswesen wird immer noch diskutiert. Besondere Schwierigkeiten bereitet die Abgrenzung von Übertragungsereignissen, die auch auf andere Übertragungswege zurückzuführen sein können [6]. Es ist unbestritten, dass Vernebler mit einem deutlich messbaren Anstieg von Aerosolpartikeln einhergehen. Das ist ihr konstruktionsbedingter Bestimmungszweck und das ist mehrfach gezeigt worden [5, 7]. Der Nebel kommt dabei tatsächlich zunächst aber nicht aus dem Patienten, sondern aus der Verneblerkammer. Die Arbeitsgruppe um Edwards fand heraus, dass beim Vernebeln von 0,9 % Kochsalzlösung der Anteil der Partikel im Aerosol messbar reduziert werden kann. Dies führten sie insbesondere auf eine veränderte Oberflächenspannung der Flüssigkeit in den Atemwegen zurück [8–10]. Ob sich daraus ein Nutzen für die Reduktion eines eventuellen Infektionsrisikos ziehen lässt, ist aber ungeklärt. Offenbar spielt also für die Aerosolbildung auch eine Rolle, was vernebelt wird. Völlig unklar ist, ob bei Verwendung von Verneblern in dem Nebel auch Tröpfchen enthalten sind, die aus den Atemwegen des Patienten stammen, und ob diese infektiöses Material enthalten, welches ausreichend konzentriert genug ist, um eine Infektion herbeizuführen zu können. Nur sehr wenige Studien mit kleinen Fallzahlen liegen dazu vor [11, 12]. Klinische Studien wie die Arbeiten von Loeb et al. [13], Wong et al. [14] und Raboud et al. [15] sind letztlich ungeeignet, um zwischen der Bedeutung einzelner Maßnahmen unterscheiden zu können, die zu Infektionen beim Behandlerteam führten, weil sich das komplexe Behandlungsgeschehen nicht auf eine einzelne Intervention herunterbrechen lässt. Eine Metaanalyse bleibt daher ohne gute Empfehlung zum Infektionsrisiko beim Einsatz von Verneblern [16]. Eine weitere wichtige Limitation solcher Arbeiten ist außerdem, dass nicht immer klar ist, ob das Personal z. B. durch das Tragen der PSA ausreichend geschützt war. Auch aktuelle Studien bringen hier keine verlässlichen Daten [17]. Für H1N1-Infektionen konnte gezeigt werden, dass anhand des Gehalts an infektiösem Material in der Umgebungsluft das Infektionsrisiko, das von einer Verneblermaske ausgeht, im Vergleich mit Basiswerten nicht nennenswert größer zu sein scheint, während Maßnahmen wie z. B. Absaugen oder Bronchoskopieren zu einer deutlich höheren Freisetzung von Virus-RNA führten [11]. Einige Autoren schließen ein relevantes Risiko durch Vernebler aus [11, 12, 14]. Dieser Einschätzung schließt sich auch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) in ihrem Positionspapier zur praktischen Umsetzung der apparativen Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei COVID-19 an [18]. Das heißt jedoch nicht, dass eine Infektion nicht dennoch stattfinden könnte. Schließlich ist der Patient infiziert. Deshalb sei hier nochmals auf die WHO-Leitlinie zur Vermeidung von Ansteckung beim Umgang mit COVID-19-Patienten hingewiesen, insbesondere die Empfehlung zur Verwendung der PSA [19]. Indizierte Maßnahmen sollten durchgeführt werden. Der Schutz der Behandler ist dabei aber keinesfalls zu vernachlässigen und genauso wichtig wie die Behandlung des Patienten mit allen gebotenen und Erfolg versprechenden Maßnahmen. Ein abweichendes Vorgehen kann nur zugelassene Verfahren einbeziehen. Kontraindikationen sind zu beachten, Risiken sind individuell abzuwägen. Neue Verfahren müssen ihre Wirksamkeit im Rahmen geeigneter klinischer Studien unter Beweis stellen. Was nicht passieren darf, ist, dass wir aus Angst vor Ansteckung auf Therapiemaßnahmen verzichten, statt uns adäquat vor einem gegebenen Infektionsrisiko zu schützen. Jeder einzelne Mitarbeiter im Gesundheitswesen ist unverzichtbar und stellt zur Bekämpfung der Pandemie eine dringend benötigte Ressource dar, die mit allen Mittel geschützt werden muss. Sinnvoll erscheint, das Vorgehen der Erkrankungsschwere anzupassen. Eine aktuelle Empfehlung zur Behandlung von akuten Asthmaanfällen in Zeiten von COVID-19 [20] differenziert hier zwischen milden/moderaten, schweren und lebensbedrohlichen Anfällen und richtet danach das Vorgehen aus. Der Einsatz von Verneblern ist hierbei dem lebensbedrohlichen Anfall vorbehalten. Dabei wird neben der Verneblung von Medikamenten auf die Möglichkeit der kombinierten Sauerstofftherapie hingewiesen. Zur Prävention nosokomialer Infektionen über die Aerosolroute sind ganz offenkundig weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um Situationen, medizinische Verfahren oder Geräte zu identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko der Aerosolübertragung verbunden sein können. Auch fehlen Definition der Verfahren, die Aerosole erzeugen, sowie Studien zur Reduktion von Ansteckungen im Gesundheitswesen durch Aerosolbildung [6]. Die kritische Auseinandersetzung mit Bekanntem und Unbekanntem ist unverzichtbarer Bestandteil der Medizin. Gerade in der Notfallmedizin sind viele Zusammenhänge nicht ausreichend gut erforscht. Wir ermutigen unsere Leser wie unsere Autoren gleichermaßen, sich dieser Tatsache zu stellen und sich im wissenschaftlichen Disput damit auseinanderzusetzen.

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          Is Open Access

          Risk Factors for SARS Transmission from Patients Requiring Intubation: A Multicentre Investigation in Toronto, Canada

          Background In the 2003 Toronto SARS outbreak, SARS-CoV was transmitted in hospitals despite adherence to infection control procedures. Considerable controversy resulted regarding which procedures and behaviours were associated with the greatest risk of SARS-CoV transmission. Methods A retrospective cohort study was conducted to identify risk factors for transmission of SARS-CoV during intubation from laboratory confirmed SARS patients to HCWs involved in their care. All SARS patients requiring intubation during the Toronto outbreak were identified. All HCWs who provided care to intubated SARS patients during treatment or transportation and who entered a patient room or had direct patient contact from 24 hours before to 4 hours after intubation were eligible for this study. Data was collected on patients by chart review and on HCWs by interviewer-administered questionnaire. Generalized estimating equation (GEE) logistic regression models and classification and regression trees (CART) were used to identify risk factors for SARS transmission. Results 45 laboratory-confirmed intubated SARS patients were identified. Of the 697 HCWs involved in their care, 624 (90%) participated in the study. SARS-CoV was transmitted to 26 HCWs from 7 patients; 21 HCWs were infected by 3 patients. In multivariate GEE logistic regression models, presence in the room during fiberoptic intubation (OR = 2.79, p = .004) or ECG (OR = 3.52, p = .002), unprotected eye contact with secretions (OR = 7.34, p = .001), patient APACHE II score ≥20 (OR = 17.05, p = .009) and patient Pa02/Fi02 ratio ≤59 (OR = 8.65, p = .001) were associated with increased risk of transmission of SARS-CoV. In CART analyses, the four covariates which explained the greatest amount of variation in SARS-CoV transmission were covariates representing individual patients. Conclusion Close contact with the airway of severely ill patients and failure of infection control practices to prevent exposure to respiratory secretions were associated with transmission of SARS-CoV. Rates of transmission of SARS-CoV varied widely among patients.
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            Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections.

            Influenza viruses are thought to be spread by droplets, but the role of aerosol dissemination is unclear and has not been assessed by previous studies. Oxygen therapy, nebulised medication and ventilatory support are treatments used in clinical practice to treat influenzal infection are thought to generate droplets or aerosols. Evaluation of the characteristics of droplet/aerosol dispersion around delivery systems during non-invasive ventilation (NIV), oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy by measuring droplet size, geographical distribution of droplets, decay in droplets over time after the interventions were discontinued. Three groups were studied: (1) normal controls, (2) subjects with coryzal symptoms and (3) adult patients with chronic lung disease who were admitted to hospital with an infective exacerbation. Each group received oxygen therapy, NIV using a vented mask system and a modified circuit with non-vented mask and exhalation filter, and nebulised saline. The patient group had a period of standardised chest physiotherapy treatment. Droplet counts in mean diameter size ranges from 0.3 to > 10 µm were measured with an counter placed adjacent to the face and at a 1-m distance from the subject/patient, at the height of the nose/mouth of an average health-care worker. NIV using a vented mask produced droplets in the large size range (> 10 µm) in patients (p = 0.042) and coryzal subjects (p = 0.044) compared with baseline values, but not in normal controls (p = 0.379), but this increase in large droplets was not seen using the NIV circuit modification. Chest physiotherapy produced droplets predominantly of > 10 µm (p = 0.003), which, as with NIV droplet count in the patients, had fallen significantly by 1 m. Oxygen therapy did not increase droplet count in any size range. Nebulised saline delivered droplets in the small- and medium-size aerosol/droplet range, but did not increase large-size droplet count. NIV and chest physiotherapy are droplet (not aerosol)-generating procedures, producing droplets of > 10 µm in size. Due to their large mass, most fall out on to local surfaces within 1 m. The only device producing an aerosol was the nebuliser and the output profile is consistent with nebuliser characteristics rather than dissemination of large droplets from patients. These findings suggest that health-care workers providing NIV and chest physiotherapy, working within 1 m of an infected patient should have a higher level of respiratory protection, but that infection control measures designed to limit aerosol spread may have less relevance for these procedures. These results may have infection control implications for other airborne infections, such as severe acute respiratory syndrome and tuberculosis, as well as for pandemic influenza infection.
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              Is Open Access

              Influenza Aerosols in UK Hospitals during the H1N1 (2009) Pandemic – The Risk of Aerosol Generation during Medical Procedures

              Background Nosocomial infection of health-care workers (HCWs) during outbreaks of respiratory infections (e.g. Influenza A H1N1 (2009)) is a significant concern for public health policy makers. World Health Organization (WHO)-defined ‘aerosol generating procedures’ (AGPs) are thought to increase the risk of aerosol transmission to HCWs, but there are presently insufficient data to quantify risk accurately or establish a hierarchy of risk-prone procedures. Methodology/Principal Findings This study measured the amount of H1N1 (2009) RNA in aerosols in the vicinity of H1N1 positive patients undergoing AGPs to help quantify the potential risk of transmission to HCWs. There were 99 sampling occasions (windows) producing a total of 198 May stages for analysis in the size ranges 0.86–7.3 µm. Considering stages 2 (4–7.3 µm) and 3 (0.86–4 µm) as comprising one sample, viral RNA was detected in 14 (14.1%) air samples from 10 (25.6%) patients. Twenty three air samples were collected while potential AGPs were being performed of which 6 (26.1%) contained viral RNA; in contrast, 76 May samples were collected when no WHO 2009 defined AGP was being performed of which 8 (10.5%) contained viral RNA (unadjusted OR = 2.84 (95% CI 1.11–7.24) adjusted OR = 4.31 (0.83–22.5)). Conclusions/Significance With our small sample size we found that AGPs do not significantly increase the probability of sampling an H1N1 (2009) positive aerosol (OR (95% CI) = 4.31 (0.83–22.5). Although the probability of detecting positive H1N1 (2009) positive aerosols when performing various AGPs on intensive care patients above the baseline rate (i.e. in the absence of AGPs) did not reach significance, there was a trend towards hierarchy of AGPs, placing bronchoscopy and respiratory and airway suctioning above baseline (background) values. Further, larger studies are required but these preliminary findings may be of benefit to infection control teams.
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                Author and article information

                Contributors
                Heiko.Trentzsch@med.uni-muenchen.de
                Journal
                Notf Rett Med
                Notf Rett Med
                Notfall & Rettungsmedizin
                Springer Medizin (Heidelberg )
                1434-6222
                1436-0578
                14 July 2020
                : 1-3
                Affiliations
                [1 ]Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der Universität München, LMU München, Schillerstr. 53, 80336 München, Deutschland
                [2 ]Notfallvorsorge Oldenburg Nord, Malteser Hilfsdienst e. V., Oldenburg, Deutschland
                [3 ]GRID grid.411544.1, ISNI 0000 0001 0196 8249, Zentrum für öffentliches Gesundheitswesen und Versorgungsforschung Tübingen, , Universitätsklinikum Tübingen, ; Tübingen, Deutschland
                [4 ]GRID grid.415600.6, ISNI 0000 0004 0592 9783, Notfallmedizinisches Zentrum, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin u. Schmerztherapie, , Bundeswehrkrankenhaus Ulm, ; Ulm, Deutschland
                [5 ]GRID grid.411656.1, ISNI 0000 0004 0479 0855, Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, , Universitätsspital Bern, ; Bern, Schweiz
                [6 ]GRID grid.419835.2, ISNI 0000 0001 0729 8880, Klinikum Nürnberg – Klinik für Kardiologie – Zentrale Notaufnahme Süd, ; Breslauer Str. 201, 90471 Nürnberg, Deutschland
                Article
                739
                10.1007/s10049-020-00739-y
                7359438
                © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020

                This article is made available via the PMC Open Access Subset for unrestricted research re-use and secondary analysis in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for the duration of the World Health Organization (WHO) declaration of COVID-19 as a global pandemic.

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