Therapy Algorithm for Portal Vein Thrombosis in Liver Cirrhosis: The Internist's Point of View

Abstract

Background

Treatment of non-malignant portal vein thrombosis (PVT) in patients with cirrhosis has been neglected in the past because of the fear of bleeding complications when using anticoagulation and due to the technical difficulties associated with the implantation of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). However, PVT has a negative impact on outcome and compromises liver transplantation, warranting treatment by using anticoagulation and TIPS.

Methods

This review considers studies on the treatment of PVT in cirrhosis published in the last 10 years. Unfortunately, many of these studies are limited by their retrospective design and a small sample size.

Results

Anticoagulation using low-molecular-weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists is effective in the treatment of patients with limited and recent PVT, resulting in a recanalization in up to 50% of the patients. TIPS (plus local measures) results in a recanalization of up to 100% and reduces the rebleeding rate considerably in patients with recent or chronic PVT.

Conclusion

Based on the presently limited knowledge, a therapy algorithm is suggested favouring the TIPS as a first-line treatment for PVT in patients with symptomatic portal hypertension. Patients with thus far asymptomatic portal hypertension may first receive anticoagulation, preferably using LMWH. If these patients have a condition where anticoagulation is not promising (complete, extended, chronic PVT) or ineffective, or if they are candidates for liver transplantation, the TIPS may be implanted without delay.

Zusammenfassung

Hintergrund

Die nichtmaligne Pfortaderthrombose (PVT) beim Zirrhosepatienten galt bis vor wenigen Jahren als schicksalhafte Komplikation, deren spezifische Behandlung mittels Antikoagulation aus Sorge vor Blutungskomplikationen nicht durchgeführt wurde. Auch die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) galt lange Zeit aus technischen Gründen als kontraindiziert. Die Probleme, die durch den Pfortaderverschluss im Rahmen der Lebertransplantation auftraten, zwangen zum Umdenken und bewirkten die ersten Therapieversuche sowohl mit Antikoagulanzien als auch mit TIPS.

Methoden

Diese Übersichtsarbeit wertet Studien aus, die in den letzten 10 Jahren zu diesem Thema publiziert wurden. Bei den meisten Studien handelt es sich jedoch um retrospektive Auswertungen mit einer geringen Patientenzahl. Dies schränkt die Qualität der hieraus gewonnenen Empfehlung ein.

Ergebnisse

Die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten ist effektiv und resultiert in einer Rekanalisation bei bis zu 50% der Patienten. Die Effektivität ist abhängig vom Grad der Thrombose (partiell oder komplett), von ihrer Ausdehnung (begrenzt oder in die zuführenden Venen reichend) und von deren Alter (frisch oder chronisch). Die Anlage eines TIPS (eventuell zusammen mit lokalen Maßnahmen) kann in bis zu 100% zu einer Rekanalisation des Portalsystems führen. Bei chronischer oder kavernomatöser PVT kann ebenfalls eine TIPS-Anlage sinnvoll sein, da sie die Blutungsrate signifikant reduziert.

Schlussfolgerung

Auf der Grundlage der begrenzten Datenlage wird ein Therapiealgorithmus vorgestellt. Bei Patienten mit symptomatischer portaler Hypertension (insbesondere Varizenblutungen und Aszites) erscheint die frühe TIPS-Anlage empfehlenswert, da sie nicht nur die PVT, sondern auch die Symptome der portalen Hypertension bessert und zu einer Lebensverlängerung beitragen kann. Asymptomatische Patienten können mit einer Antikoagulation behandelt werden, wenn diese Erfolg versprechend erscheint (inkomplette und/oder begrenzte Thrombose, keine chronische PVT). Bei kompletter, ausgedehnter oder chronischer PVT, ungenügendem Ansprechen auf eine vorausgegangene Antikoagulation oder bevorstehender Lebertransplantation ist auch bei asymptomatischen Patienten an die Anlage eines dünnlumigen TIPS zu denken.