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      Preparando Pacientes e Otimizando Processos no Perioperatório das Cirurgias Cardíacas: Como Redesenhar os Fluxos de Assistência após a COVID-19

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      1 , 2 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 3 , 1 , 1 ,
      Arquivos Brasileiros de Cardiologia
      Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
      Melhoria de Qualidade, Segurança do Paciente, Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares, COVID-19, Recuperação Pós-Cirúrgica Melhorada

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          Abstract

          Introdução A falta de estratégias proativas de cuidados influenciam a fragmentação dos cuidados, desparametrização de processos e prolongamento de tempos hospitalares, 1 enquanto evidências mostraram que protocolos multiprofissionais baseados em evidências executados por equipes sincronizadas, com padronização de processos, proatividade e cuidados centrados no paciente diminuem complicações, tempos e custos hospitalares. 2,3 Neste contexto, cuidados baseados no conceito Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) revolucionam os fluxos tradicionais. 4 Diretrizes para cirurgia cardíaca foram publicadas recentemente, 5 alcançando resultados encorajadores. 6,7 Esta abordagem apontou eficiência e segurança na alta hospitalar em três dias após cirurgia cardíaca, 6,8 algo promissor na era COVID-19, em que as filas cirúrgicas cresceram por adiamentos procedimentais, possibilitando maior número de atendimentos em menor tempo, redução do risco de contaminação e custos hospitalares. 9 O Instituto do Coração, um dos maiores centros de cirurgia cardíaca,10 produziu um manual multiprofissional de cuidados baseado no conceito ERAS, otimizando processos através do preparo de pacientes para rápida recuperação após cirurgia cardíaca. A figura 1 apresenta os objetivos da implementação do fluxo Tempos Certos e seu possível impacto. Figura 1 Objetivos da linha de cuidados Tempos Certos. ERAS: Enhanced Recovery After Surgery. Parecer O manual Tempos Certos foi elaborado por representantes multiprofissionais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, baseando-se em evidências no preparo de pacientes para um rápido retorno às atividades após cirurgia. O conceito é dinâmico, por isso o documento será revisado periodicamente. Critérios de Inclusão Todo paciente programado para cirurgia cardíaca pode ser beneficiado pelos cuidados otimizados, quando coordenados por uma equipe multidisciplinar. Linha de Cuidados Tempos Certos A linha de cuidados transdisciplinar se inicia no ambulatório e é finalizada no seguimento após a alta hospitalar de cada paciente (Figuras 2 e 3). Figura 2 Equipes envolvidas no fluxo Tempos Certos. Figura 3 Mapa dos processos perioperatórios: Tempos Certos. CEC: circulação extracorpórea. Ambulatório Avaliação da adequação da indicação. Avaliação odontológica, psicológica (questionário SF36 — qualidade de vida — e HADS — escala hospitalar de ansiedade e depressão), fisioterapêutica (medidas de repouso, teste de caminhada de seis minutos, ventilometria, Short Physical Performance Battery e reabilitação pré-operatória), nutricional (orientações sobre abreviação de jejum), anestésica, de enfermagem e serviço social. Coleta de vigilância: COVID-19. Pré-internação Programar e confirmar a internação segundo orientações multiprofissionais. Internação hospitalar Pacientes eletivos: admissão 6 horas antes do procedimento. Checagem da adesão ao protocolo no preparo prévio. Refeição completa até 8 horas antes da indução anestésica. Quebra do jejum 2 horas antes da cirurgia (líquido claro com maltodextrina, volume máximo 400 mL). Não prescrever sedativos e/ou ansiolíticos. Cirurgia Identificação paciente Tempos Certos. Redução do circuito da circulação extracorpórea (CEC) e da hemodiluição (perfusato <1000 mL). Ultrassonografia gástrica pré-indução anestésica. Analgesia multimodal (podendo ser usados: sulfato de magnésio, lidocaína, dextrocetamina e dexametasona antes da incisão, e dipirona ao final da cirurgia). Sedação e bloqueio regional (eretor da espinha). Redução do uso de opioides, podendo fazer uso de rocurônio/cisatracúrio, ketamina, dexdetomidina, propofol, isofluorano ou sevofluorane e antiemético. Fluidoterapia guiada por metas (alvo balanço zero). Índice bispectral e monitorização de bloqueio neuromuscular train-of-four. Ventilação pulmonar 3-5 mL/Kg durante a CEC. Drenagem torácica anterior. Normotermia. Glicemia <160 mg/dL. Gerenciamento do sangue. Transporte do paciente intubado para a unidade de terapia intensiva (UTI) sob efeito residual da anestesia, portando OXILOG e bomba de infusão com propofol ou precedex. UTI Identificação paciente Tempos Certos. Anestesia multimodal (ketamina em PCA (patient-controlled analgesia), dipirona, dexametasona e tramal). Antiemético preventivo. Extubação em até 6 horas. Pressão positiva contínua em vias aéreas (continuous positive airway pressure ou CPAP) por até 1 hora. Reintrodução de ingestão oral (dieta líquida) quando houver lucidez (a partir de 2 horas após extubação). Remoção dos drenos após redução da curva de sangramento (ultrassom confirma ausência de derrame). Fisioterapia 6/6 horas: ausculta pulmonar e SpO2, estímulo à sedestação, exercícios respiratórios e motores, deambulação precoce, CPAP por 40 minutos. Avaliação de enfermagem, incluindo avaliação delirium e dor: 1/1h até 12 horas de internação e 2/2 horas quando >12 horas. Enfermaria Identificação paciente Tempos Certos. Reconciliação medicamentosa precoce. Equipe multidisciplinar intensifica visitas e comunicação. Fisioterapia 6/6 horas: ausculta pulmonar e SpO2, estímulo à sedestação, exercícios respiratórios e motores, deambulação precoce, CPAP por 40 minutos. Dia da alta: realizar medidas de repouso, teste da caminhada de seis minutos (meta >80%), ventilometria e Short Physical Performance Battery (SPPB). Reavaliação médica no período da tarde (exames status urgência). Reavaliação psicológica e reaplicação de questionários. Aconselhamento educacional, nutricional e psicológico para alta hospitalar. Seguimento (telessaúde ou presencial) Monitoramento após 3 dias da alta hospitalar. Reabilitação fisioterápica (sinais vitais, SPPB, teste de caminhada 6 minutos e capacidade vital pulmonar). Reavaliação psicológica e aplicação questionários. Em caso de demanda emocional, reabilitação (psicoterapia breve focal). Possíveis contraindicações Extubação precoce: sangramento importante, instabilidade hemodinâmica e respiratória e/ou falta de drive central respiratório. Mobilização precoce: baixo débito cardíaco em uso de marcapasso epicárdico, instabilidade hemodinâmica (SVO2 <60, lactato alterado, noradrenalina 0,2 mcg/kg/min), delirium, sangramento >400 mL em 1 h >100 mL/h por 4 h seguidas, instabilidade respiratória – esforço respiratório. Considerações Os sistemas de saúde têm avançando pouco frente a indústrias de alto desempenho. A chegada da COVID-19 impõe mudanças aceleradas para lidar com a nova realidade. A implementação dos conceitos de rápida recuperação, que já apresentavam resultados positivos na era pré-pandemia, inclusive em nosso cenário, 6 mais do que nunca se tornaram necessárias para lidar com a demanda reprimida e ao mesmo tempo reduzir a exposição desnecessária do paciente ao ambiente hospitalar. O trabalho em equipe multidisciplinar, de forma sincronizada e harmônica, conseguiria adotar uma abordagem centrada no paciente, otimizando processos, melhorando a assistência e a segurança do paciente, assim como ampliando o acesso à saúde. Desta forma, conseguiríamos gerar valor no atendimento dos pacientes para a sustentabilidade dos programas de cirurgia cardíaca.

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          Enhanced Recovery After Surgery: A Review.

          Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a paradigm shift in perioperative care, resulting in substantial improvements in clinical outcomes and cost savings.
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            Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery.

            To study the impact of different adherence levels to the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol and the effect of various ERAS elements on outcomes following major surgery. Single-center prospective cohort study before and after reinforcement of an ERAS protocol. Comparisons were made both between and across periods using multivariate logistic regression. All clinical data (114 variables) were prospectively recorded. Ersta Hospital, Stockholm, Sweden. Nine hundred fifty-three consecutive patients with colorectal cancer: 464 patients treated in 2002 to 2004 and 489 in 2005 to 2007. The association between improved adherence to the ERAS protocol and the incidence of postoperative symptoms, complications, and length of stay following major colorectal cancer surgery was analyzed. Following an overall increase in preoperative and perioperative adherence to the ERAS protocol from 43.3% in 2002 to 2004 to 70.6% in 2005 to 2007, both postoperative complications (odds ratio, 0.73; 95% confidence interval, 0.55-0.98) and symptoms (odds ratio, 0.53; 95% confidence interval, 0.40-0.70) declined significantly. Restriction of intravenous fluid and use of a preoperative carbohydrate drink were major independent predictors. Across periods, the proportion of adverse postoperative outcomes (30-day morbidity, symptoms, and readmissions) was significantly reduced with increasing adherence to the ERAS protocol (>70%, >80%, and >90%) compared with low ERAS adherence (<50%). Improved adherence to the standardized multimodal ERAS protocol is significantly associated with improved clinical outcomes following major colorectal cancer surgery, indicating a dose-response relationship.
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              Cost-effectiveness of Enhanced Recovery Versus Conventional Perioperative Management for Colorectal Surgery

              To determine the cost-effectiveness of enhanced recovery pathways (ERPs) versus conventional care for patients undergoing elective colorectal surgery.
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                Author and article information

                Journal
                Arq Bras Cardiol
                Arq Bras Cardiol
                abc
                Arquivos Brasileiros de Cardiologia
                Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
                0066-782X
                1678-4170
                01 January 2022
                January 2022
                : 118
                : 1
                : 110-114
                Affiliations
                [1 ] orgnameUniversidade de Sao Paulo orgdiv1Faculdade de Medicina orgdiv2Hospital das Clinicas HCFMUSP Sao Paulo SP Brasil originalInstituto do Coracao (InCor), Hospital das Clinicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP – Brasil
                [2 ] orgnameHospital Samaritano Paulista São Paulo SP Brasil originalHospital Samaritano Paulista, São Paulo, SP – Brasil
                [3 ] orgnameHarvard Medical School Boston Massachusetts EUA originalHarvard Medical School, Boston, Massachusetts – EUA
                [1 ] São Paulo SP Brazil originalInstituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil
                [2 ] São Paulo SP Brazil originalHospital Samaritano Paulista, São Paulo, SP – Brazil
                [3 ] Boston Massachusetts USA originalHarvard Medical School, Boston, Massachusetts – USA
                Author notes
                Correspondência: Omar Asdrúbal Vilca Mejia • Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – Av. Dr, Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: omar.mejia@ 123456incor.usp.br

                Contribuição dos autores

                Concepção e desenho da pesquisa: Mejia OAV, Borgomoni GB, Jatene FB; Redação do manuscrito: Mejia OAV, Mioto BM, Borgomoni GB, Camilo JM, Watanabe DM, Nunes SP, Sallai VS, Lima MPL, Palomo JSH, Costa HM, Arita ET, Feltrim MIZ, Coimbra V; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mejia OAV, Mioto BM, Borgomoni GB, Camilo JM, Watanabe DM, Nunes SP, Sallai VS, Lima MPL, Palomo JSH, Costa HM, Arita ET, Feltrim MIZ, Coimbra V, Dias RD, Galas FRBG, Auler Junior JOC, Jatene FB.

                Potencial conflito de interesse

                Não há conflito com o presente artigo

                Mailing Address: Omar Asdrúbal Vilca Mejia • Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – Av. Dr, Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: omar.mejia@ 123456incor.usp.br

                Author Contributions

                Conception and design of the research: Mejia OAV, Borgomoni GB, Jatene FB; Writing of the manuscript: Mejia OAV, Mioto BM, Borgomoni GB, Camilo JM, Watanabe DM, Nunes SP, Sallai VS, Lima MPL, Palomo JSH, Costa HM, Arita ET, Feltrim MIZ, Coimbra V; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mejia OAV, Mioto BM, Borgomoni GB, Camilo JM, Watanabe DM, Nunes SP, Sallai VS, Lima MPL, Palomo JSH, Costa HM, Arita ET, Feltrim MIZ, Coimbra V, Dias RD, Galas FRBG, Auler Junior JOC, Jatene FB.

                Potential Conflict of Interest

                No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

                Author information
                https://orcid.org/0000-0002-1635-4984
                https://orcid.org/0000-0002-4111-1546
                https://orcid.org/0000-0002-9243-7407
                https://orcid.org/0000-0002-6254-1684
                Article
                abc.20210484
                10.36660/abc.20210484
                8959051
                35195218
                8ddffd4d-8ee9-474c-b23f-ada0d2315c63

                This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

                History
                : 03 June 2021
                : 28 July 2021
                : 28 July 2021
                Page count
                Figures: 6, Tables: 0, Equations: 0, References: 10, Pages: 5
                Categories
                Carta Científica

                melhoria de qualidade,segurança do paciente,procedimentos cirúrgicos cardiovasculares,covid-19,recuperação pós-cirúrgica melhorada

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