Valoración integral de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria. Calidad de vida y mortalidad asociada a comorbilidad Translated title: Comprehensive assessment of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Quality of life and mortality associated comorbidity

Abstract

Sr. Editor: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública de primer orden, con una alta morbimortalidad 1 y unos costes sanitarios asociados a exacerbaciones. En clínica se utilizan valoraciones multidimensionales 2 que no contemplan pluripatología asociada. Los pacientes con EPOC presentan una elevada comorbilidad, con una media de 4 enfermedades coexistentes. La valoración integral de la EPOC como proceso crónico debe incluir la calidad de vida y mortalidad asociada a dichas comorbilidades. El índice COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease (COMCOLD) 3 valora las 5 comorbilidades con mayor impacto en la calidad de vida y en índices que predicen mortalidad. Estas enfermedades son la depresión, la ansiedad, la arteriopatía periférica, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía sintomática (enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca). Se ha realizado una investigación cuyo objetivo es estudiar la calidad de vida del paciente con EPOC asociada a comorbilidad. Se trata de un estudio transversal con revisión retrospectiva de historias clínicas realizado en 2015 en el Centro de Salud de Brunete (zona básica de Villanueva de la Cañada. Dirección Asistencial Noroeste del Servicio Madrileño de Salud). La población de estudio eran personas mayores de edad, de ambos sexos, con diagnóstico de EPOC y seguimiento en atención primaria y/o servicio de neumología del hospital. El criterio de inclusión principal fue el diagnóstico de EPOC en la historia clínica electrónica de > 1 año de evolución. La información poblacional fue proporcionada por la Comisión de Investigación de Atención Primaria. La muestra final incluida fue de 85 pacientes con edad > 40 años, excluyendo a personas inmovilizadas, institucionalizadas o con ausencia de registros clínicos y/o seguimiento en el último año. Las variables de investigación fueron sociodemográficas, de fenotipos y grados de limitación al flujo aéreo GOLD, indicadores espirométricos y puntuación COMCOLD. De 19 puntos posibles, atribuye 6 puntos a la depresión, 4 a ansiedad y 3 a enfermedad arterial periférica, cerebrovascular (ictus o accidente isquémico transitorio) y cardíaca (enfermedad coronaria y/o insuficiencia cardíaca), respectivamente. Los resultados fueron que el 68,2% eran varones y el 32,8% mujeres, con una media de diagnóstico de 8 años, siendo mayor en varones (8,4 vs. 7,3). El 7,1% estaba inmovilizado, el 56,5% polimedicado, el 32,9% fumador activo, y el fenotipo no agudizador y patrón GOLD II eran los más prevalentes (44,7 y 63,6%). En la tabla 1 se describe la puntuación del índice COMCOLD para cada grupo. La media fue de 5,29 puntos (IC 95%: 4,3-6,2). La peor calidad de vida correspondió a las mujeres (7,7), al fenotipo EPOC/asma (7,07), al GOLD IV (7,8) y a pacientes con depresión y ansiedad asociada a otras comorbilidades (10,37 y 9,67). Tabla 1 Descripción del índice COMCOLD Tabla 1 Variables FEV1/CVFc (IC 95%) ÍndiceCOMCOLDd TotalN (%) VaronesN (%) MujeresN (%) Valor de p Varones 61,01 (56,84-65,18) 4,17 — — — Mujeres 60,02 (53,20-66,83) 7,70 — — — 0,001 

 Fenotipos de la EPOC  No agudizador 59,17 (54,94-63,39) 4,95 38 (44,7) 27 (46,6) 11 (40,7)  EPOC/asma 62,26 (56,41-68,11) 7,07 15 (17,6) 7 (12,1) 8 (29,6) 0,174  Enfisema agudizador 63,82 (56,24-71,39) 5,37 19 (22,4) 13 (22,4) 6 (22,2)  Bronquitis crónica agudizador 63,55 (52,97-74,14) 4,15 13 (15,3) 11 (19) 2 (7,4) 

 Grado de limitación GOLD a  GOLD I 68,94 (63,22-74,66) 6,90 10 (13) 4 (7,7) 6 (24)  GOLD II 63,71 (60,31-67,11) 5,65 49 (63,6) 33 (63,5) 16 (64) 0,136  GOLD III 53,52 (46,67-60,36) 3,00 13 (16,9) 11 (21,2) 2 (8)  GOLD IV 46,36 (25,16-67,55) 7,80 5 (6,5) 4 (7,7) 1 (4) 

 Tabaquismo  Fumador activo 62,45 (57,15-67,75) 5,29 28 (32,9) 17 (60,7) 11 (39,3)  No fumador 58,20 (49,58-66,82) 4,61 16 (18,8) 8 (13,8) 8 (29,6) 0,04  Exfumador 61,73 (57,40-66,06) 7,06 41 (48,2) 33 (56,9) 8 (29,6) 

 HTA 62,21 (58,49-65,92) 5,59 58 (68,2) 45 (77,6) 13 (22,4) 0,07 Diabetes mellitus 64,39 (59,38-69,40) 4,68 22 (25,9) 18 (81,8) 4 (18,2) 0,112 Obesidad 63,76 (59,77-67,74) 5,08 39 (45,9) 30 (76,9) 9 (23,1) 0,113 Hipercolesterolemia 61,60 (58,16-65,04) 5,62 71 (83,5) 47 (66,2) 24 (33,8) 0,363 

 Ansiedad 63,25 (58,62-67,87) 9,67 36 (42,4) 17 (47,2) 19 (52,8) < 0,001 Depresión 63,18 (57,14-69,21) 10,37 30 (35,3) 12 (40) 18 (60) < 0,001 Insuficiencia cardíaca 59,45 (54,75-61,14) 7,73 22 (25,9) 17 (77,3) 5 (22,7) 0,290 Cardiopatía isquémica 62,02 (55,74-68,29) 6,11 18 (21,2) 16 (88,9) 2 (7,4) 0,03 Ictus 54,58 (52,19-70,97) 7,13 8 (9,4) 6 (75) 2 (25) 0,666 EAP b 58,01 (50,06-65,96) 7,00 5 (5,9) 4 (80) 1 (20) 0,560 a Evaluación del grado de limitación del flujo aéreo en la EPOC (FEV1 posbroncodilatador). b Enfermedad arterial periférica. c FEV1/CVF espirométrico posbroncodilatación del último año. d Índice COMCOLD de 19 puntos posibles. En un contexto de multimorbilidad asociada a la EPOC es esencial disponer de criterios de valoración y tratamiento integrales. Diversos estudios concluyen que es una enfermedad progresiva cuya calidad de vida y mortalidad empeora con la presencia de enfermedades concomitantes 4 . Las más prevalentes y con mayores conexiones patológicas son las cardiovasculares y psiquiátricas (ansiedad y depresión). En nuestro estudio, dicha prevalencia está por encima de la estimada en la población general, sobre todo, para factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular. En los últimos años se han desarrollado índices para valorar su impacto más allá del FEV1 espirométrico. Algunos no específicos (índice de Charlson) y otros sí, como el índice BODE y COTE 5 . La aportación del índice COMCOLD 3 es la importancia de la perspectiva del paciente y enfermedad psiquiátrica (ansiedad y depresión), que no siempre es bien considerada al presuponer escasa relación con la mortalidad. Aunque no establece puntos de corte, puede ser una herramienta fácil y sencilla para dirigir intervenciones integrales a mujeres, patrón mixto EPOC/asma, GOLD IV, y presencia de ansiedad y depresión asociada a FRCV y ECV. Financiación No se ha recibido financiación para la realización de este trabajo.