Evaluación de dispositivos extracorpóreos de soporte pulmonar en adultos con insuficiencia pulmonar aguda severa

Abstract

Introducción: La injuria pulmonar aguda (IPA) se asocia con altas tasas de mortalidad. El tratamiento se basa principalmente en la ventilación mecánica (VM), con distintas variantes. Los dispositivos de soporte pulmonar extracorpóreo (ECLS) pueden proporcionar suficiente intercambio gaseoso en pacientes con IPA, cuando a pesar de la optimización del tratamiento habitual persiste hipoxemia o hipercapnia con acidosis respiratoria grave. Los dispositivos pueden ser con bomba (ECMO) o sin bomba (pECLA). El uso de ECMO y pECLA están autorizados en Argentina, Reino Unido (RU) y EEUU, y en la mayoría de los países europeos. Objetivo: Evaluar si disminuye la mortalidad con el uso de dispositivos de ECLS asociados a VM contra el uso de VM solamente, en pacientes adultos con IPA aguda grave. Secundariamente, se evaluará en dichos grupos los días libres de VM al día 28, los días de estancia hospitalaria, los días de estancia en UCI, las diferencias a nivel hemodinámico y respiratorio del ECMOvv y los pECLA. Finalmente se evaluarán reportes de costo-efectividad. Método: Se efectuó una revisión sistemática en TripDataBase, Pubmed, buscadores genéricos y sitios específicos. Se buscaron políticas de cobertura. Resultados: Se hallaron 4 ECCA, 8 SC, 4 estudios secundarios, 2 evaluaciones económicas y 1 ETS. Además, se localizaron políticas de cobertura en el RU y EEUU. Conclusiones: Se evidencia reducción de mortalidad en el corto tiempo (30 días o intrahospitalaria) en comparación con VM. No se encontraron diferencias a largo plazo, en días libres de VM-28d, en estancia hospitalaria, ni en UCI. En pECLA la evidencia es de menor calidad y no hay evidencia de reducción de mortalidad. Los parámetros hemodinámicos no son modificados por el ECMOvv, ni por pECLA. ECMOav es útil en casos de inestabilidad hemodinámica. La transferencia de gas pulmonar mejora con el uso de ECLS (reducción de PaCO2 y aumento de PaO2). El mayor beneficio se encuentra en el tratamiento de la hipercapnia, para la cual pECLA parecen ser los más indicados, en relación a su menor complejidad y costo. Muchas publicaciones coinciden en tasas menores de complicaciones con pECLA vs ECMOvv, en particular con respecto a la coagulación y hemólisis. Las indicaciones deben ser estrictamente controladas y monitorizadas. Los sistemas de salud hacen especial hincapié en la derivación a centros de alto volumen y complejidad para su uso. Encontramos costo efectividad para ECMO en los sistemas de salud de EEUU y RU, con valores de USD 7.000-35.000 por año de vida o QALY ganado y de £19.252 (IC95% 7.622-59.200) para pECLA.

Translated abstract

Introduction: Acute lung injury (ALI) is associated with high mortality rates. Treatment is based on mechanical ventilation (MV). Extracorporeal lung support (ECLS) devices can provide sufficient gas exchange in patients with ALI when hypoxemia or hypercapnia persists with severe respiratory acidosis despite usual treatment. A pump can be used (ExtraCorporeal Membrane Oxigenator - ECMO) or not (pumpless ExtraCorporeal Lung Support - pECLA) towards to move blood stream in these devices. ECMO and pECLA are authorized in Argentina, UK, USA and most European countries. Objective: To evaluate decreasement in mortality with ECLS+MV vs. MV alone in adult patients with severe ALI. To evaluate MV-free-28-days, hospital length of stay (LOS), ICU LOS, differences in hemodynamic and respiratory parameters in vvECMO vs. pECLA. Cost-effectiveness will be evaluated. Methods: A systematic review in Tripdatabase, Pubmed, general search engines and specific sites was made. Coverage policies were sought. Results: 4 randomized controlled trials, 8 case series, 4 secondary studies, 2 economic evaluations and 1 sanitary technology evaluation were found. UK and USA coverage policies were located. Conclusions: ECLS+VM demonstrated reduction in 30-days-mortality compared to VM alone. No other differences (MV-free-28-days, LOS, ICU LOS) were found. Evidence about use of pECLA is low quality. There is no evidence in mortality reduction with pECLA. Hemodynamic parameters are not modified by vvECMO nor pECLA. avECMO is useful in hemodynamic instability. ECLS enhances lung gas transfer (CO2 arterial pressure reduction and O2 arterial pressure increase). More important benefits are achieved in hypercapnia treatment where pECLA seem to be more suitable because of its lower complexity and cost. There is lower complication rates in pECLA vs. vvECMO, particularly respect to coagulation and hemolysis complications. Indications should be strictly controlled and monitored. There is high recommendation on referral to high-volume centers for use of ECLS. ECMO is cost effective in US and UK health systems with USD 7,000-35,000 per life year or QALY gained and £ 19,252 (95% CI 7622-59200) for pECLA.