DEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer I : Radiotherapy following breast conserving therapy for invasive breast cancer

Abstract

Background and purpose

The aim of the present paper is to update the practical guidelines for postoperative adjuvant radiotherapy of breast cancer published in 2007 by the breast cancer expert panel of the German Society for Radiooncology (Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie, DEGRO). The present recommendations are based on a revision of the German interdisciplinary S-3 guidelines published in July 2012.

Methods

A comprehensive survey of the literature concerning radiotherapy following breast conserving therapy (BCT) was performed using the search terms “breast cancer”, “radiotherapy”, and “breast conserving therapy”. Data from lately published meta-analyses, recent randomized trials, and guidelines of international breast cancer societies, yielding new aspects compared to 2007, provided the basis for defining recommendations according to the criteria of evidence-based medicine. In addition to the more general statements of the DKG (Deutsche Krebsgesellschaft), this paper addresses indications, target definition, dosage, and technique of radiotherapy of the breast after conservative surgery for invasive breast cancer.

Results

Among numerous reports on the effect of radiotherapy during BCT published since the last recommendations, the recent EBCTCG report builds the largest meta-analysis so far available. In a 15 year follow-up on 10,801 patients, whole breast irradiation (WBI) halves the average annual rate of disease recurrence (RR 0.52, 0.48–0.56) and reduces the annual breast cancer death rate by about one sixth (RR 0.82, 0.75–0.90), with a similar proportional, but different absolute benefit in prognostic subgroups (EBCTCG 2011).

Furthermore, there is growing evidence that risk-adapted dose augmentation strategies to the tumor bed as well as the implementation of high precision RT techniques (e.g., intraoperative radiotherapy) contribute substantially to a further reduction of local relapse rates. A main focus of ongoing research lies in partial breast irradiation strategies as well as WBI hypofractionation schedules. The potential of both in replacing normofractionated WBI has not yet been finally clarified.

Conclusion

After breast conserving surgery, no subgroup even in low risk patients has yet been identified for whom radiotherapy can be safely omitted without compromising local control and, hence, cancer-specific survival. In most patients, this translates into an overall survival benefit.

Zusammenfassung

Zielsetzung

Aktualisierung der DEGRO-Leitlinien von 2007 zur Radiotherapie (RT) invasiver Mammakarzinome nach brusterhaltender Operation. Die hier präsentierten Empfehlungen basieren auf der interdisziplinären S3-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft, deren aktuelle Version 2012 publiziert wurde.

Methodik

Die DEGRO-Expertengruppe Mammakarzinom führte eine Literaturrecherche aktueller klinisch kontrollierter Studien, systematischer Reviews und Metaanalysen sowie Leitlinien internationaler Gesellschaften im Hinblick auf neue Aspekte gegenüber 2007 durch, wobei sie sich an den Kriterien evidenzbasierter Medizin orientierte. Suchbegriffe waren „breast cancer“, „radiotherapy“ und „breast conserving therapy“. Ergänzend zu den allgemeineren Statements der S3-Leitlinie zielt diese Arbeit auf Indikationsstellung, Zielvolumendefinition, Dosierung und Techniken einer Bestrahlung nach brusterhaltender Operation invasiver Mammakarzinome.

Ergebnisse

Von den zahlreichen Publikationen, die im Intervall seit den letzten DEGRO-Empfehlungen erschienen sind, stellt der rezente EBCTCG-Bericht aus dem Jahr 2011 die bislang zahlenmäßig größte Metaanalyse dar. In einer 15-Jahres-Nachbeobachtung an 10.801 Patienten konnte gezeigt werden, dass eine Ganzbrustbestrahlung die jährliche Rezidivrate halbiert (RR 0,52; 0,48–0,56) und die jährliche Rate der Brustkrebssterblichkeit um ein Sechstel reduziert (RR 0,82; 0,75–0,90), mit ähnlicher proportionaler, aber unterschiedlicher absoluter Ausprägung in prognostischen Untergruppen (EBCTCG 2011).

Darüber hinaus besteht zunehmende Evidenz, dass risikoadaptierte Strategien einer Dosiserhöhung im Tumorbett sowie die Anwendung hochpräziser RT-Techniken (z. B. IORT) entscheidend zu einer weiteren Reduktion der Lokalrezidivraten beitragen. Ein Schwerpunkt der aktuellen Forschung liegt in der Evaluierung von Techniken der Partialbrustbestrahlung sowie im Einsatz hypofraktionierter Dosierungsschemata in der Ganzbrustbestrahlung. Das Potenzial beider Strategien, eine normofraktionierte Ganzbrustbestrahlung zu ersetzen, ist derzeit nicht abschließend geklärt.

Schlussfolgerungen

Nach brusterhaltender Operation invasiver Mammakarzinome konnte selbst bei Niedrigrisiko-Patientinnen bislang keine Subgruppe identifiziert werden, bei der auf eine nachfolgende Radiotherapie verzichtetet werden kann, ohne die lokale Tumorkontrolle und in weiterer Folge das krebsspezifische Überleben zu beeinträchtigen. Überdies resultiert bei den meisten Patientinnen durch die Bestrahlung ein Überlebensvorteil.