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      Aktuelle ethische Aspekte in der Intensivmedizin Translated title: Current ethical aspects in intensive care medicine

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      Medizinische Klinik, Intensivmedizin Und Notfallmedizin
      Springer Medizin

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          Abstract

          Sehr verehrte, liebe Kolleginnen und Kollegen, das vergangene Jahr hat mit der weltweiten Coronapandemie unser gesamtes privates wie berufliches Leben vor ungeahnte, neue und teilweise noch nicht gelöste Probleme gestellt. Die Intensivmedizin ist durch die hohen Infektionszahlen an Severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV‑2) und den damit verbundenen, zunehmend wachsenden Anteil schwer erkrankter Patienten mit Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), die intensivmedizinisch versorgt werden müssen, in den Mittelpunkt des öffentlichen Interesses getreten. In vielen Ländern der Welt, aber auch in unserer unmittelbaren Nachbarschaft reichten und reichen die knappen intensivmedizinischen Ressourcen teilweise nicht mehr aus und lösten erhebliche Engpässe in der stationären Versorgung von COVID-19-Patienten aus. Die Sterblichkeit intensivmedizinisch betreuter COVID-19-Patienten in Deutschland ist weiterhin sehr hoch und liegt in der Gruppe der beatmeten Patienten bei nahezu 53 % [1]. Dabei sind von allen an SARS-CoV‑2 gemeldeten Todesfällen in Deutschland (57.981 am 02.02.2021) insgesamt 51.520 Personen (89 %) 70 Jahre und älter, der Altersmedian lag bei 84 Jahren [2]. Gleichzeitig beträgt der Anteil der über 70-Jährigen an der Gesamtzahl der übermittelten COVID-19-Fälle nur 16 %. Dieser Themenschwerpunkt der Zeitschrift Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin beschäftigt sich bewusst nicht fokussiert mit der Coronapandemie, dennoch berühren alle behandelten Themen wenn nicht direkt, dann doch indirekt die aktuelle Problematik. Ethische Fragestellungen und Probleme in der Intensivmedizin, aber auch außerhalb dieser Strukturen bestimmen mehr denn je im Alltag unsere Abläufe. Angesichts beschränkter Ressourcen und unzureichender Personalausstattung vor allem beim pflegerischen Personal müssen wir uns mehr denn je die Frage stellen, wie wir damit umgehen und mögliche Lösungen bereitstellen. Dabei sind die Zusammenhänge außerordentlich komplex und müssen erst verstanden werden. Jochen Dutzmann und Sebastian Nuding [3] stellen in ihrem differenzierten Beitrag verschiedene Entscheidungsebenen dar, die unser tägliches Tun aber auch Entscheidungen direkt oder indirekt beeinflussen. Unabhängig von einer Großschadenslage in der außerklinischen Notfallmedizin oder angesichts nicht mehr verfügbarer Ressourcen in einer Pandemie müssen sich unsere Entscheidungen und die sich daraus ableitenden Handlungen stets an ethischen Grundprinzipien („Gutes tun“, „Nicht schaden“ und „Respekt vor Autonomie“) orientieren. Das ist nicht selbstverständlich, sondern muss ständig erlernt und gerade jetzt im klinischen Alltag konsequent umgesetzt werden. Christiane Hartog und Susanne Michl [5] zeigen mit dem Konzept des „Advance Care Planning“, dass nicht nur für die Intensivmedizin, sondern im stationären, aber auch im prästationären/ambulanten Bereich schon jetzt außerordentlich valide und solide Konzepte existieren, die unter Berücksichtigung der ethischen Grundprinzipien und vor allem patientenzentriert eine solide Grundlage bei schwierigen Lebensplanungen bereitstellen. Dieses Konzept grenzt sich sehr klar von den hunderten verschiedener Patientenverfügungen ab, die im Internet kursieren und nur sehr ungenau die vom Patienten präferierten Lebens- und Therapieziele abbilden und in der realen Entscheidungssituation in der Notfallmedizin und Intensivmedizin keinerlei Hilfe darstellen. Das damit verbundene sicherlich auch personell sehr aufwändige Beratungskonzept zur Erstellung aussagekräftiger Vorausverfügungen sollte nicht nur in Alten- und Pflegeheim implementiert werden. Susanne Jöbges und Nikola Biller-Andorno [6] greifen ein außerordentlich relevantes und immer noch kontrovers diskutiertes Thema auf. Zwangsmaßnahmen und Zwangsbehandlungen spielen tagtäglich in Krankenhäusern in allen Bereichen über die Notaufnahme, den Normalstationen bis hin zur Intensivmedizin eine relevante Rolle und rufen bei allen Beteiligten erhebliche Unsicherheiten hervor. Nach der Lektüre dieses Beitrags versteht man ein wenig mehr von der unglaublich komplexen Situation einer Zwangsmaßnahme bei Patienten und gewinnt eine Vorstellung davon, welche Auswirkungen, aber auch Lösungsmöglichkeiten bestehen. Im Duden findet sich als Erläuterung für „Tagebuch“ der nüchterne Eintrag: „Buch, Heft für tägliche Eintragungen persönlicher Erlebnisse und Gedanken“. Peter Nydahl und ein ehemaliger Intensivpatient, Jannik Kuzma, stellen sehr eindrucksvoll die Bedeutung eines Intensivtagebuchs dar [6]. Der Wert eines solchen Instruments kann nicht genügend betont werden und überstrahlt in seiner Wirkung vieles von dem, was wir alltäglich in Gesprächen und auch Angehörigenbesprechungen versuchen zu transportieren. Man kann nur jede Intensivstation dazu motivieren und dringend anhalten, Intensivtagebücher in ihren Alltag zu implementieren und diese Patienten und ihren Angehörigen bei Bedarf anzubieten und sich selber dabei einzubringen. Der Bericht von Jannik Kuzma spricht für sich und bedarf keiner weiteren Kommentare. Mit diesen 4 Beiträgen ist es sicherlich gelungen, ein hochaktuelles und spannendes Themenheft rund um ethische Fragestellungen zusammenzustellen. Ich bedanke mich bei den Autoren für die exzellenten Arbeiten und wünschen Ihnen, den Leserinnen und Lesern, eine spannende und aufschlussreiche Lektüre. Ihr Uwe Janssens

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          Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study

          Summary Background Nationwide, unbiased, and unselected data of hospitalised patients with COVID-19 are scarce. Our aim was to provide a detailed account of case characteristics, resource use, and outcomes of hospitalised patients with COVID-19 in Germany, where the health-care system has not been overwhelmed by the pandemic. Methods In this observational study, adult patients with a confirmed COVID-19 diagnosis, who were admitted to hospital in Germany between Feb 26 and April 19, 2020, and for whom a complete hospital course was available (ie, the patient was discharged or died in hospital) were included in the study cohort. Claims data from the German Local Health Care Funds were analysed. The data set included detailed information on patient characteristics, duration of hospital stay, type and duration of ventilation, and survival status. Patients with adjacent completed hospital stays were grouped into one case. Patients were grouped according to whether or not they had received any form of mechanical ventilation. To account for comorbidities, we used the Charlson comorbidity index. Findings Of 10 021 hospitalised patients being treated in 920 different hospitals, 1727 (17%) received mechanical ventilation (of whom 422 [24%] were aged 18–59 years, 382 [22%] were aged 60–69 years, 535 [31%] were aged 70–79 years, and 388 [23%] were aged ≥80 years). The median age was 72 years (IQR 57–82). Men and women were equally represented in the non-ventilated group, whereas twice as many men than women were in the ventilated group. The likelihood of being ventilated was 12% for women (580 of 4822) and 22% for men (1147 of 5199). The most common comorbidities were hypertension (5575 [56%] of 10 021), diabetes (2791 [28%]), cardiac arrhythmia (2699 [27%]), renal failure (2287 [23%]), heart failure (1963 [20%]), and chronic pulmonary disease (1358 [14%]). Dialysis was required in 599 (6%) of all patients and in 469 (27%) of 1727 ventilated patients. The Charlson comorbidity index was 0 for 3237 (39%) of 8294 patients without ventilation, but only 374 (22%) of 1727 ventilated patients. The mean duration of ventilation was 13·5 days (SD 12·1). In-hospital mortality was 22% overall (2229 of 10 021), with wide variation between patients without ventilation (1323 [16%] of 8294) and with ventilation (906 [53%] of 1727; 65 [45%] of 145 for non-invasive ventilation only, 70 [50%] of 141 for non-invasive ventilation failure, and 696 [53%] of 1318 for invasive mechanical ventilation). In-hospital mortality in ventilated patients requiring dialysis was 73% (342 of 469). In-hospital mortality for patients with ventilation by age ranged from 28% (117 of 422) in patients aged 18–59 years to 72% (280 of 388) in patients aged 80 years or older. Interpretation In the German health-care system, in which hospital capacities have not been overwhelmed by the COVID-19 pandemic, mortality has been high for patients receiving mechanical ventilation, particularly for patients aged 80 years or older and those requiring dialysis, and has been considerably lower for patients younger than 60 years. Funding None.
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            Tagebücher für kritisch kranke Patienten

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              Anwendung von Zwang in der Intensivmedizin

              Zwangsbehandlungen in der Medizin umfassen Maßnahmen, die gegen eine aktuelle oder frühere Willensäußerung der betroffenen Person durchgeführt werden. Hierunter fällt auch die Überwindung manifestierter Widerstände z. B. bei nicht einwilligungsfähigen Patienten. Zwang gibt es nicht nur in der Psychiatrie, sondern kann auch auf der Intensivstation ausgeübt werden. Im Spannungsfeld zwischen intensivmedizinischer Behandlung, Fürsorge und Patientenwille besteht ein hohes Risiko für Zwangsbehandlungen sowie freiheitseinschränkende Maßnahmen. Häufig ist dem Team dieses moralische Spannungsfeld nur zum Teil bewusst. Vom Patienten wird Zwang als Kontrollverlust beschrieben und kann als traumatisierend, entwürdigend und stressauslösend wahrgenommen werden. Die Herausforderung für das Team einer hochspezialisierten Intensivstation besteht darin, den Patienten in seiner Individualität zu sehen und so weit wie möglich einzubinden. Um Zwang auf Intensivstation zu vermeiden und dem individuellen Patienten gerecht zu werden, muss die Problematik zuallererst wahrgenommen werden. Hilfreich zur Vermeidung von Zwang auf einer Intensivstation können Ausbildungskonzepte, eine ethische Reflexion im Team (Teamkultur), Supervision und psychologische Begleitung für Patienten und das Team sowie klinikinternen Standards sein. Diese Arbeit beschreibt Ursachen, verschiedene Formen und Häufigkeiten von Zwangsbehandlungen auf der Intensivstation sowie juristische Vorgaben. Es wird eine Annäherung versucht, welche intensivmedizinischen Maßnahmen mit der Ausübung von Zwang einhergehen können und wie Zwang von Patienten und dem Team wahrgenommen wird.
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                Author and article information

                Contributors
                uwe.janssens@sah-eschweiler.de
                Journal
                Med Klin Intensivmed Notfmed
                Med Klin Intensivmed Notfmed
                Medizinische Klinik, Intensivmedizin Und Notfallmedizin
                Springer Medizin (Heidelberg )
                2193-6218
                2193-6226
                1 April 2021
                2021
                : 116
                : 3
                : 187-189
                Affiliations
                GRID grid.459927.4, ISNI 0000 0000 8785 9045, Klinik für Innere Medizin, , St.-Antonius Hospital, ; Dechant-Deckers-Str. 8, 52249 Eschweiler, Deutschland
                Article
                804
                10.1007/s00063-021-00804-5
                8015921
                33796900
                ce8777c4-c64e-41f0-a9fa-9346b8aeda7f
                © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021

                This article is made available via the PMC Open Access Subset for unrestricted research re-use and secondary analysis in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for the duration of the World Health Organization (WHO) declaration of COVID-19 as a global pandemic.

                History
                : 24 February 2021
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                Einführung zum Thema
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