No hacer para poder hacer: sensatez en las políticas, la gestión y la práctica Translated title: Do not do in order to be able to do: Wisdom in policy, management and practice

Abstract

No hacer lo inútil o contraproducente, para poder hacer lo útil, necesario y prioritario: ese es el núcleo de las estrategias para revertir las prácticas de bajo valor que se tratan en un documentado artículo publicado en este número de Atención Primaria 1 . No dilapidar tiempo y recursos es algo particularmente importante cuando los profesionales están sobrecargados de trabajo y no pueden hacer, adecuadamente y en plazo, las actividades probadamente beneficiosas, como sucede en la actualidad. Para distinguir qué es lo realmente útil, necesario y prioritario de lo que no lo es, necesitamos guías y políticas basadas en la evidencia, ajustadas a la situación real y que aprovechen la experiencia de primera mano de los profesionales y los pacientes. Pero, lamentablemente, eso no suele ser lo que se promulga. Las guías de práctica clínica orientan con base en la evidencia disponible (con su alcance y sus limitaciones) pero no tienen en cuenta la realidad en la que sus recomendaciones han de ponerse en práctica. Por ejemplo, un reciente estudio encontró que para cumplir todas las recomendaciones que hacen las guías, los médicos necesitarían trabajar 27 h al día 2 . Las recomendaciones «No hacer» del Ministerio de Sanidad de España y las sociedades científicas son un ejemplo de falta de prioridades para su elaboración 3 . El ministerio se limitó a recopilar las propuestas de las sociedades (algunas discrepantes entre sí4, 5) que, en conjunto, forman un batiburrillo hecho sin criterio alguno de prioridad o impacto. Es exigible una gestión basada en la evidencia frente a la basada en ocurrencias que no han demostrado ser efectivas, seguras ni viables. Las decisiones en política y gestión sanitaria han de basarse en criterios explícitos y no en agendas ocultas. Los conflictos de interés han de ser conocidos y tenidos en cuenta. Tanto a la industria como a las autoridades sanitarias debe exigírseles transparencia. Las recomendaciones institucionales deben tener en cuenta la relevancia de los efectos de las actuaciones, y muy especialmente su importancia para los pacientes. Para asegurar la relevancia para el paciente son importantes las decisiones compartidas, no solo en la entrevista clínica, sino también a la hora de elaborar las políticas de investigación y las guías. Los pacientes y las personas cuidadoras conocen de primera mano los problemas relacionados con la atención a la salud a los que se enfrentan. Son agentes fundamentales para saber qué está pasando en el mundo real, qué se hace y que no, y qué impacto tiene todo esto en su salud y en sus vidas. Al evaluar las prácticas, tanto clínicas como de gestión, ha de considerarse su impacto a todos los niveles: pacientes, recursos, objetivos del sistema de salud y sociales, etc. Hay que considerar, al valorar sus riesgos, que las prácticas a evitar no solo pueden generar efectos adversos directos, sino que también pueden desencadenar daños en cascada: medicamentos para tratar los efectos adversos de otros, que, a su vez, causan nuevas reacciones adversas; pruebas con hallazgos incidentales que generan nuevas pruebas y nuevos hallazgos irrelevantes; medidas de gestión que causan situaciones de riesgo que se intentan paliar con otras medidas que generan nuevos riesgos, etc. Un ejemplo de efectos adversos que van más allá del daño directo causado al paciente: la prescripción de antibióticos para resfriados u otros procesos virales no complicados. A los efectos adversos que pueden provocar en el paciente tratado, hay que sumar el riesgo de producción de resistencias antimicrobianas, un problema de salud pública de primer orden. Como ejemplo de gestión contraria a la evidencia, podemos señalar las actuaciones que rompen la longitudinalidad en la relación del paciente con su médico de familia, cada vez más extendidas. Son medidas que, básicamente, consisten en facilitar que los pacientes de un médico de familia sean visitados por otro diferente, que puede ser cada vez distinto. Estas medidas no han demostrado su eficacia, cuando no han demostrado ser ineficaces o contraproducentes 6 . Sin embargo, la longitudinalidad que rompen sí está respaldada por evidencia de que aumenta la eficiencia y la seguridad de todo el sistema sanitario, mejora la satisfacción de los pacientes e incrementa sensiblemente su esperanza de vida 7 . Las medidas que rompen la longitudinalidad son prácticas que se deberían revertir porque aumentan el gasto, la sobrecarga asistencial e incluso la mortalidad. En la figura 1 se representa un caso de cascada de gestión, desencadenada por la instauración de una carga de trabajo que sobrepasa la capacidad de soporte de la plantilla de los centros de salud. Se produce una sobrecarga de los médicos de familia que induce maladaptaciones que rompen la longitudinalidad: consultas de rebosamiento, delegación de visitas domiciliarias a demanda, etc. La rotura de la longitudinalidad rompe sus mencionados beneficios y conlleva menor capacidad resolutiva, mayor número de eventos adversos, más visitas a urgencias y hospitalizaciones8, 9. El aumento del número y la intensidad de las atenciones que precisan los pacientes hace aún mayor la sobrecarga de los médicos de familia y la extiende a otros niveles asistenciales, con lo que se alimenta aún más la cascada. Figura 1 Cascada de gestión: efectos adversos en cascada producidos por medidas que rompen la longitudinalidad en atención primaria. Fuente: elaboración propia. Solo con la evidencia no basta para que las recomendaciones «No hacer» se lleven a la práctica en la vida real, donde hay que seleccionar lo más adecuado según el caso, el momento, el contexto, los objetivos y las prioridades. Eso es obligado hacerlo en consulta, pero también a nivel sistémico. Las políticas, los planes y las directrices deben ser claras, no contradictorias entre sí, fundamentadas, realistas y aplicables. Es necesario mejorar y conciliar las recomendaciones para seleccionar con sensatez las actividades a hacer y no hacer en la práctica clínica. Es un proceso continuo de adaptación a la luz de la evolución de la evidencia científica y de la situación. Pero también, como marco y condicionante, urge la redacción de recomendaciones «No hacer» en políticas y gestión de la atención a la salud 10 . Para poder proporcionar una atención con la calidad, la eficiencia y la seguridad exigibles necesitamos organizaciones y políticas sanitarias sensatas que favorezcan las prácticas sensatas. Consideraciones éticas No aplica. Financiación Ninguna. Conflicto de intereses Ninguno.