Slowing progress: the US Global Gag Rule undermines access to contraception in Madagascar

Abstract

Madagascar’s health system is highly dependent on donor funding, especially from the United States (US), and relies on a few nongovernmental organisations (NGOs) to provide contraceptive services in remote areas of the country. The Trump administration reinstated and expanded the Global Gag Rule (GGR) in 2017; this policy requires non-US NGOs receiving US global health funding to certify that neither they nor their sub-grantees will provide, counsel or refer for abortion as a method of family planning. Evidence of the impact of the GGR in a country with restrictive abortion laws, like Madagascar – which has no explicit exception to save the woman’s life – is limited. Researchers conducted semi-structured interviews with 259 representatives of the Ministry of Health and NGOs, public and private health providers, community health workers and contraceptive clients in Antananarivo and eight districts between May 2019 and March 2020. Interviews highlighted the impact of the GGR on NGOs that did not certify the policy and lost their US funding. This reduction in funding led to fewer contraceptive service delivery points, including mobile outreach services, a critical component of care in rural areas. Public and private health providers reported increased contraceptive stockouts and fees charged to clients. Although the GGR is ostensibly about abortion, it has reduced access to contraception for the Malagasy population. This is one of few studies to directly document the impact on women who themselves described their increased difficulties obtaining contraception ultimately resulting in discontinuation of contraceptive use, unintended pregnancies and unsafe abortions.

Résumé

Le système de santé malgache est extrêmement dépendant du financement des donateurs, en particulier des États-Unis d’Amérique, et compte sur quelques organisations non gouvernementales (ONG) pour assurer des services de contraception dans les zones écartées du pays. L’administration Trump a rétabli et élargi la « Global Gag Rule » (ou règle du bâillon mondial) en 2017 ; cette règle oblige les ONG non américaines recevant des fonds internationaux pour la santé de la part des États-Unis à certifier que ni elles-mêmes ni leurs bénéficiaires ne pratiqueront l’avortement, ne donneront de conseils en matière d’avortement ni ne feront la promotion de l’avortement comme méthode de planification familiale. Les données sur les répercussions de la règle dans un pays avec des lois restrictives sur l’avortement, comme Madagascar qui n’a pas d’exception explicite pour sauver la vie de la femme, sont limitées. De mai 2019 à mars 2020, les chercheurs ont réalisé des entretiens semi-structurés avec 259 représentants du Ministère de la santé et d’ONG, des prestataires publics et privés de services de santé, des agents de santé communautaires et des clients de services de contraception à Antananarivo et dans huit districts. Les entretiens ont mis en lumière les conséquences de la règle du bâillon mondial sur les ONG qui n’avaient pas présenté de certificat et avaient perdu leur financement américain. Cette réduction des fonds a abouti à une diminution des points de prestation de services contraceptifs, notamment les services mobiles avancés, un volet essentiel des soins dans les zones rurales. Les prestataires publics et privés ont signalé une multiplication des ruptures de stock de contraceptifs et une hausse des frais facturés aux clients. Même si la règle du bâillon mondial concerne ostensiblement l’avortement, elle a aussi réduit l’accès de la population malgache à la contraception. C’est l’une des rares études à documenter directement l’impact sur les femmes qui ont-elles-mêmes décrit leurs difficultés grandissantes pour obtenir une contraception, ce qui aboutit en fin de compte à l’interruption de l’emploi de contraceptifs, des grossesses non désirées et des avortements à risque.

Resumen

El sistema de salud de Madagascar depende mucho del financiamiento de donantes, especialmente de Estados Unidos (EE. UU.) y depende de unas pocas organizaciones no gubernamentales (ONG) para proporcionar servicios de anticoncepción en regiones remotas del país. El gobierno de Trump restableció y amplió la Ley Mordaza en 2017; esta política exige que las ONG con sede fuera de EE. UU. que reciben financiamiento de EE. UU. para la salud mundial certifiquen que ni ellas ni sus sub-beneficiarios proporcionarán servicios de aborto ni brindarán consejería ni referencias relacionadas con el aborto como método de planificación familiar. Existe limitada evidencia del impacto de la Ley Mordaza en un país con leyes restrictivas relativas al aborto, como Madagascar, que no tiene ninguna excepción explícita para salvar la vida de la mujer. Entre mayo de 2019 y marzo de 2020, los investigadores realizaron entrevistas semiestructuradas con 259 representantes del Ministerio de Salud y ONG, prestadores de servicios de salud de los sectores público y privado, agentes de salud comunitaria y usuarias de anticonceptivos en Antananarivo y en ocho distritos. Las entrevistas destacaron el impacto de la Ley Mordaza en las ONG que no certificaron la política y perdieron su financiamiento de Estados Unidos. Debido a esta reducción de fondos, disminuyeron los puntos de entrega de servicios anticonceptivos, entre ellos los servicios de extensión móvil, un componente esencial de los servicios en las zonas rurales. Los prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, informaron un aumento en los desabastecimientos de anticonceptivos y en las tarifas cobradas a las usuarias. Aunque la Ley Mordaza aparentemente está relacionada con el aborto, ha reducido el acceso de la población malgache a la anticoncepción. Este estudio es uno de los pocos que documentan directamente el impacto en las mujeres, quienes describieron mayores dificultades para obtener anticoncepción, lo cual causó el abandono del uso de anticonceptivos, embarazos no deseados y abortos inseguros.