Autoimmune Enzephalitiden – diagnostischer und therapeutischer Entscheidungsbaum aus psychiatrischer, neurologischer und ethisch-juristischer Sicht : Vorgehensweise bei fehlender Einwilligungsfähigkeit und Zulässigkeit von Zwangsbehandlungen Approach in cases of lack of ability to give consent and permissibility of compulsory treatment Translated title: Autoimmune encephalitis—Diagnostic and therapeutic decision tree from a psychiatric, neurological and ethico-legal point of view

Zusammenfassung

Bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten mit schwerer psychischer Störung besteht zwar häufig die Notwendigkeit einer raschen Diagnostik und Therapie, das Symptombild führt jedoch nicht selten zu einer Ablehnung solcher Maßnahmen. In der täglichen Praxis stellt sich dann die Frage, inwieweit der geäußerte Wille des Patienten die Behandlungsschritte vorgibt oder ob eine Entscheidung gegen den Willen des Patienten medizinisch sinnvoll, ethisch vertretbar oder sogar geboten und rechtlich zulässig ist. Autoimmune Enzephalitiden – wie die N‑Methyl-D-Aspartat-Rezeptor(NMDAR)-Enzephalitis – sind aufgrund ihrer relativen Häufigkeit, vielgestaltigen Symptomatik und guten Therapierbarkeit neuerdings wichtige Differenzialdiagnosen, da die zugrunde liegenden Autoantikörper besonders häufig zu organischen Psychosen führen. Am Beispiel eines komplexen Falles einer Patientin mit im Verlauf gesicherter NMDAR-Enzephalitis erläutern wir die praxisrelevanten ethisch-juristischen Abwägungen von der initialen invasiven Diagnostik bis zur Unterbringung und Zwangsbehandlung. Die Bewertung soll konkrete Hilfestellungen geben, die Autonomie des Patienten zu respektieren, potenzielle Widersprüche zwischen dem freien Willen und dem geäußerten Willen zu ermessen, individuelle ärztliche Überzeugungen (hinsichtlich Autonomiefähigkeit und Zwangsbehandlung) anhand der Rechtslage zu überprüfen, die Indikation für eine vorübergehende Behandlung gegen den natürlichen Willen zu stellen, Analogien zu anderen schweren Hirnerkrankungen herzustellen und erfolgreich gegenüber dem Betreuungsgericht zu argumentieren.

Abstract

Patients with severe mental illnesses who are unable to give consent often need a rapid diagnosis and treatment but due to the psychiatric symptoms they often reject such measures. In the routine practice, the question arises to what extent the patient’s expressed will should dictate the treatment steps and whether a decision against the patient’s will is medically reasonable, ethically justifiable or even demanded and legally permissible. Autoimmune encephalitides, such as N‑methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis, have recently become important differential diagnoses due to their relative frequency, manifold symptoms and good treatability, as the underlying autoantibodies frequently cause organic psychoses. Using a complex case of a patient with NMDAR encephalitis, which was confirmed in the course of treatment, this article discusses the ethical and legal issues that are relevant in practice, from initial invasive diagnostics to involuntary confinement and compulsory treatment. The article discusses how physicians can respect the autonomy of such patients in the best way and how they can identify and resolve potential contradictions between the free will and the expressed will. Various convictions of physicians about autonomy and coercive treatment are discussed on the basis of the legal situation. Finally, it is discussed how the indications for a short compulsory treatment can be justified before the court of protection on the grounds of an analogy of autoimmune encephalitis to other severe brain diseases.