Management of patients with hip fracture receiving anticoagulation: What are we doing in Canada?

Abstract

Background:

Direct oral anticoagulants (DOACs) are rapidly replacing warfarin for therapeutic anticoagulation; however, many DOACs are irreversible and may complicate bleeding in emergent situations such as hip fracture. In this setting, there is a lack of clear guidelines for the timing of surgery. The purpose of this study was to evaluate the current practices of Canadian orthopedic surgeons who manage patients with hip fracture receiving anticoagulation.

Methods:

In January–March 2018, we administered a purpose-specific cross-sectional survey to all currently practising orthopedic surgeons in Canada who had performed hip fracture surgery in 2017. The survey evaluated approaches to decision-making and timing of surgery in patients with hip fracture receiving anticoagulation.

Results:

A total of 280 surgeons representing a mix of academic and community practice, seniority and fellowship training responded. Nearly one-quarter of respondents (66 [23.4%]) were members of the Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS). Almost three-quarters (206 [73.6%]) felt that adequate clinical guidelines for patients with hip fracture receiving anticoagulation did not exist, and 177 (61.9%) indicated that anesthesiology or internal medicine had a greater influence on the timing of surgery than the attending surgeon. A total of 117/273 respondents (42.9%) indicated that patients taking warfarin should have immediate surgery (with or without reversal), compared to 63/270 (23.3%) for patients taking a DOAC ( p < 0.001). Members of COTS were more likely than nonmembers to advocate for immediate surgery in all patients ( p < 0.05).

Conclusion:

There is wide variability in Canada in the management of patients with hip fracture receiving anticoagulation. Improved multidisciplinary communication, prospectively evaluated treatment guidelines and focus on knowledge translation may add clarity to this issue. Level of evidence: IV.

Translated abstract

Contexte:

Les anticoagulants oraux directs (AOD) prennent rapidement la place de la warfarine en anticoagulothérapie; or, de nombreux AOD sont irréversibles et peuvent compliquer une hémorragie en cas d’incident comme une fracture de la hanche. Dans ce contexte, il n’y a pas de recommandations claires pour choisir le moment de l’opération. Cette étude avait pour but d’évaluer les pratiques actuelles des chirurgiens orthopédistes canadiens qui traitent des patients avec fracture de la hanche sous anticoagulothérapie.

Méthodes:

De janvier à mars 2018, nous avons réalisé un sondage transversal ciblé auprès des chirurgiens orthopédistes en exercice au Canada qui avaient opéré des hanches fracturées en 2017. Ce sondage a servi à évaluer leurs approches concernant la prise de décision et le moment choisi pour opérer les patients avec fracture de la hanche sous anticoagulothérapie.

Résultats:

Au total, 280 chirurgiens représentant une multitude de cliniques universitaires et communautaires, de niveaux d’ancienneté et de surspécialités ont participé. Près du quart des répondants (66 [23,4 %]) étaient membres de la Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS). Près des trois quarts (206 [73,6 %]) considéraient qu’il n’y avait pas de directives cliniques adéquates pour les cas de fracture de la hanche sous anticoagulothérapie, et 177 (61,9 %) ont indiqué que l’anesthésie ou la médecine interne avait une plus grande influence que le chirurgien traitant sur le moment choisi pour opérer. Selon 117 répondants sur 273 (42,9 %), les patients prenant de la warfarine devraient être opérés sans délai (avec ou sans réversibilité), comparativement à 63 sur 270 (23,3 %) pour les patients prenant des AOD ( p < 0,001). Les membres de la COTS étaient plus susceptibles que les autres de préconiser une opération immédiate chez tous les patients ( p < 0,05).

Conclusion:

Au Canada, la prise en charge des patients avec fracture de la hanche sous anticoagulothérapie varie considérablement. Le fait d’améliorer la communication transdisciplinaire, d’évaluer prospectivement les directives sur les traitements et de tabler sur l’application des connaissances pourrait clarifier la question. Niveau de preuve : IV.